287: Troubles de la réfraction

Item 287 Troubles de la réfraction



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Objectifs



• Diagnostiquer un trouble de la réfraction.


Liens transversaux



ITEM 33 Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles.

ITEM 188 Céphalée aiguë et chronique.

ITEM 293 Altération de la fonction visuelle.

ITEM 333 Strabisme de l’enfant.


Consensusimage



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


Pour comprendre…



image La consultation pour troubles de la réfraction est le motif le plus fréquent de consultation en ophtalmologie : environ 50 % de la population a des problèmes de réfraction.

image On parle d’œil emmétrope quand les rayons lumineux qui y pénètrent convergent sur la rétine.

image L’œil est amétrope quand l’image d’un objet ou d’un point situés à l’infini se forme en avant (myopie) ou en arrière de la rétine (hypermétropie).

image Un œil a atteint sa longueur maximale vers l’âge de 2–3 ans.

image Il existe trois types d’amétropie : la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme.

image La presbytie est un défaut progressif physiologique d’accommodation.

image L’acuité visuelle se chiffre objectivement par deux échelles principalement : de loin, il s’agit de l’échelle de Monoyer, exprimée en dixièmes (permet de distinguer deux points d’une distance de 1 minute d’arc). De près, on utilise l’échelle de Parinaud, lue à une distance de 33 cm allant de l’écriture la plus grosse (Parinaud 14) à l’écriture la plus petite (Parinaud 1,5).

image Les appareils utilisés pour évaluer l’acuité visuelle sont le réfractomètre automatique (donne une valeur approchée de la correction), la skiascopie, l’ophtalmomètre de Javal (pour la kératométrie) et les kératomètres électroniques.

image La chirurgie réfractive est de plus en plus pratiquée, notamment pour la myopie et l’hypermétropie.

image Le rapport entre longueur de l’axe visuel de l’œil et le pouvoir de réfraction de la cornée et du cristallin est équilibré. Les rayons lumineux parallèles qui pénètrent dans l’œil se focalisent en un point de la rétine et non en avant ou en arrière : c’est l’emmétropie (fig. 287-1).

image Dans l’amétropie, il y a une discordance entre la longueur axiale de l’œil et le pouvoir de réfraction du cristallin et de la cornée.

image L’amétropie est soit axiale, cas le plus fréquent, soit réfractive, plus rarement.

image Les anomalies les plus répandues sont la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme.

image L’unité de mesure du pouvoir réfractif d’un système optique est la dioptrie. On calcule le pouvoir de réfraction d’après les lois de géométrie optique. D’après la loi de Snell, la réfraction d’un rayon lumineux incident dépend de l’angle d’incidence et de la différence des indices réfractifs n des milieux.

image Le pouvoir de réfraction total d’un œil emmétrope est de 63 dioptries, 43 dioptries pour la cornée et 10 à 20 dioptries pour le cristallin, en fonction du pouvoir d’accommodation.

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Fig. 287-1 Œil emmétrope.


(Schéma réalisé par Hélène Fournié.)



I Myopie



A Clinique



image On estime à environ 20 % de la population le nombre de sujets porteurs de cette amétropie.

image Le patient voit flou de loin sans correction et peut présenter des céphalées ITEM 293.


B Physiopathologie


La myopie est due à une inadéquation entre le pouvoir de réfraction et la longueur axiale du globe telle que les rayons incidents parallèles convergent en un point situé en avant de la rétine (fig. 287-2).


image Lamyopie axile est le type le plus fréquent de myopie. L’œil myope est trop long, il converge trop. Lorsqu’il ne s’agit pas de la myopie maladie, la myopie axile simple apparaît vers l’âge de 10 ans et peut évoluer en règle générale jusqu’à l’âge de 25 ans, en sachant qu’elle ne dépasse pas – 6 dioptries.

image La myopied’indice est due à une modification de la réfringence (lors de troubles des milieux comme dans la cataracte nucléaire) et/ou à une diminution du rayon de courbure (comme dans le kératocône).

image Lamaladie myopique est une myopie évolutive au-delà de – 6 dioptries (longueur axiale > 26 mm) :
– on retrouve fréquemment un caractère familial ;

– sa survenue est précoce ;

– sa particularité, du fait d’une longueur axiale très importante, est d’entraîner des modifications et des anomalies au niveau choroïdien et rétinien : lésions rétiniennes à type de givres, de palissades, au maximum de trous et déchirures pouvant aboutir à un décollement de rétine, des néovaisseaux, des anomalies choroïdiennes comme le conus myopique, une atrophie choriorétinienne (staphylome myopique), des hémorragies maculaires (par rupture de la choroïde).

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Fig. 287-2 Œil myope.


(Schéma réalisé par Hélène Fournié.)



Notons que la myopie est un facteur de risque de glaucome chronique et d’apparition d’une cataracte plus précoce.


De ce fait, un patient myope devra bénéficier, même sans aucun signe clinique, d’un fond d’œil avec dilatation pupillaire au moins une fois par an, avec prise de la tension oculaire. image

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Apr 23, 2017 | Posted by in OPHTALMOLOGIE | Comments Off on 287: Troubles de la réfraction

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