271: Pathologie des paupières

Item 271 Pathologie des paupières



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Objectifs



• Diagnostiquer et traiter un orgelet, un chalazion.


Liens transversaux



ITEM 33Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles.

ITEM 188 Céphalée aiguë et chronique.

ITEM 293 Altération de la fonction visuelle.

ITEM 304 Diplopie.


Consensus image



• Collyres et autres topiques dans les infections oculaires superficielles. Afssaps, juillet 2004. www.agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/ophtarg.pdf



Pour comprendre…



image Les orgelets et chalazions sont des pathologies bénignes et fréquentes.

image On n’hésite pas à biopsier toute lésion palpébrale suspecte.

image Le carcinome basocellulaire est la tumeur maligne la plus fréquente.

image Le traitement d’une lésion d’allure maligne est l’exérèse chirurgicale complète avec examen anatomopathologique de la pièce. Les bords de résection doivent être sains.

image L’ectropion peut entraîner des kératites sévères pouvant aller jusqu’à la perforation cornéenne.

image Le ptosis a une origine congénitale dans plus de 60 % des cas.

image Le risque d’amblyopie chez le jeune enfant atteint de ptosis entraîne le recours rapide à la chirurgie.

image Ne pas oublier de rechercher une myasthénie devant un ptosis fluctuant dans la journée.

image Un syndrome de Claude Bernard-Horner est une urgence diagnostique.


I Rappel anatomique


(Voir également l’Annexe.)


image Avec l’âge, les paupières subissent des modifications anatomiques qui ont un retentissement esthétique et souvent fonctionnel pouvant affaiblir la fonction visuelle de façon considérable.

image Les paupières sont constituées de deux plans : la lamelle antérieure ou orbiculocutanée, comprenant la peau et le muscle orbiculaire innervé par le muscle facial, qui permet la fermeture des paupières, et la lamelle postérieure ou tarsoconjonctivale, comprenant le tarse en avant et la conjonctive tarsale en arrière. Le tarse est un cartilage sur lequel s’insèrent les muscles releveur de la paupière supérieure et rétracteur de la paupière inférieure. Ces muscles permettent l’ouverture palpébrale. Les tendons canthaux interne et externe lient les plans palpébraux aux parois internes et externes de l’orbite et permettent ainsi la dynamique normale des paupières.

image On observe un relâchement des tissus au cours du vieillissement. On parle de laxité verticale lorsque le relâchement est aux dépens du releveur ou du rétracteur de la paupière et de laxité horizontale lorsqu’il concerne les tendons canthaux. Ces modifications permettent d’expliquer la pathologie palpébrale sénile, dite involutionnelle.


II Inflammation et infections palpébrales



A Orgelet



image C’est une infection le plus souvent à Staphylococcus aureus du follicule pilosébacé du cil.

image Les signes fonctionnels associent une douleur palpébrale modérée avec parfois une issue de pus par perforation de l’orgelet.

image À l’examen clinique, on retrouve une tuméfaction rouge et douloureuse sur le bord libre de la paupière centrée par un cil.

image Le traitement de l’orgelet consiste en l’application d’une pommade à base d’antibiotique (aminoside ou fucidine) et de corticoïdes pendant 10 jours.


B Chalazion



image C’est un granulome inflammatoire, développé sur une glande de Meibomius, dans l’épaisseur du cartilage tarsien de la paupière supérieure et/ou inférieure, par occlusion de l’orifice de la glande au niveau postérieure du bord libre (fig. 271-1, voir cahier couleur).

image On caractérise deux stades.


1 Stade aigu



image Les signes fonctionnels sont une douleur modérée, lancinante de la paupière, d’installation rapide, avec parfois un écoulement de pus en cas de chalazion percé.

image À l’examen clinique, on retrouve une tuméfaction chaude, douloureuse, rouge, de taille variable, située le plus souvent sur le versant conjonctival de la paupière (nécessité d’éverser la paupière pour confirmer le diagnostic), ou sur le versant cutané dans les formes les plus avancées (risque de fistulisation). Il peut s’y associer un œdème palpébral d’importance variable.


2 Stade froid d’enkystement



image Il n’y a pas de signes fonctionnels à ce stade, le patient consulte pour une gêne esthétique.

image Il ne faut pas méconnaître un diagnostic différentiel du chalazion qui est le carcinome basocellulaire ou le carcinome épidermoïde cutané du bord libre de la paupière ou, plus rare, mais encore plus grave, l’adénocarcinome de la glande de Meibomius.

image De ce fait, il ne faut pas hésiter à biopsier toute lésion chronique douteuse, a fortiori si elle ne cède pas au traitement local, d’évolution lente chez un patient âgé. image


3 Traitement



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image Consensus


Collyres et autres topiques dans les infections oculaires superficielles (Afssaps, 2004)


Le traitement du chalazion associe une pommade d’application locale à base de corticoïdes (éventuellement associé à des antibiotiques de type aminoside, mais ils ne sont en général pas indispensables) pendant au moins 2 semaines.



image On effectue un traitement chirurgical (incision, drainage du pus, affaissement des parois internes du kyste et grattage de la coque) en cas de non-réponse au traitement, s’il est volumineux, provoque une gêne esthétique. Un traitement postopératoire par pommade associant antibiotique et corticoïde est institué.


C Blépharite chronique



image C’est une pathologie fréquente, invalidante et dont les traitements ne sont pas toujours efficaces.

image À l’examen clinique, tout le bord libre de la paupière est rouge, inflammatoire, soit dans la forme croûteuse (agglutinant les cils), dite blépharite antérieure, soit dans la forme de dysfonction meibomienne, dite blépharite postérieure. Cette forme peut entrer dans le cadre de la rosacée oculaire (fig. 271-2, voir cahier couleur) ; on recherche des signes d’atteinte cutanée, notamment au niveau du visage (la rosacée oculaire peut s’accompagner d’une forme cutanée très fruste).

image Le traitement de la blépharite chronique associe une hygiène palpébrale quotidienne (massage de la paupière après application locale de compresses imbibées d’eau chaude pendant quelques minutes), des agents mouillants (nécessaires pour drainer les facteurs inflammatoires présents sur la surface oculaire). Dans le cas d’une rosacée oculaire, on peut introduire un traitement par tétracycline par voie orale au long cours (en respectant les contre-indications, telles que la grossesse, et les précautions comme l’évitement des expositions solaires).


III Tumeurs palpébrales



A Tumeurs bénignes



1 Tumeurs épithéliales



a) Papillome


Il se localise de préférence au niveau du bord libre de la paupière, sous la forme d’une tumeur saillante, pédiculée ou sessile, de couleur rosée ; il peut être unique ou multiple. Son traitement est l’excision chirurgicale (fig. 271-3, voir cahier couleur).

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Apr 23, 2017 | Posted by in OPHTALMOLOGIE | Comments Off on 271: Pathologie des paupières

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