Item 239 (item 241) – Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens

Jérôme Cros et Cécile Badoual, Relecture Stéphane Hans

I. Prérequis : histologie de la glande thyroïdienne

II. Cancers de la thyroïde

III. Diagnostic d’un nodule thyroïdien

IV. Autres lésions thyroïdiennes

Objectifs pédagogiques du CoPath

Connaître les principaux types histologiques des tumeurs.

Connaître l’apport et la place de l’anatomie pathologique pour le diagnostic et la thérapeutique.

I Prérequis : histologie de la glande thyroïdienne

Les vésicules thyroïdiennes sont bordées par des thyréocytes avec présence de colloïde au centre des vésicules.

Au sein de l’épithélium vésiculaire, il existe en plus des thyréocytes des cellules C (cellules épithéliales provenant de la crête neurale sécrétant de la calcitonine).

II Cancers de la thyroïde

A Types histologiques des cancers

On distingue :

• les carcinomes bien différenciés issus des thyréocytes (carcinomes papillaires, carcinomes vésiculaires de la thyroïde) ;

• les carcinomes issus des cellules C (carcinome médullaire de la thyroïde) ;

• et les carcinomes très peu différenciés ou anaplasiques (tableau 27.1).

Tableau 27.1

Types histologiques des cancers de la thyroïde.

1 Carcinome papillaire

Cancer thyroïdien le plus fréquent (60 à 80 % des cancers de la thyroïde).

Terrain : plutôt sujet jeune (F > H).

Il a une diffusion lymphatique régionale sous forme de métastases ganglionnaires, cervicales et sus-claviculaires. Les métastases systémiques sont rares.

• Macroscopie : nodule induré (souvent multiples nodules) non encapsulé avec des calcifications fréquentes (figure 27.1).

• Microscopie (figure 27.2) : le diagnostic repose sur des anomalies nucléaires pathognomoniques +++.

– noyaux d’aspect « verre dépoli »,

– incisions nucléaires (en grain de café),

– empilement des noyaux (chevauchements),

– pseudo-inclusions nucléaires,

– clarification des noyaux.

Ces anomalies nucléaires étant caractéristiques, elles permettent à elles seules de faire le diagnostic de carcinome papillaire expliquant le grand intérêt de la cytologie dans le diagnostic des nodules thyroïdiens.

Fig. 27.1 Aspect macroscopique de carcinome papillaire de la thyroïde : présence de deux nodules blanchâtres (flèches) sans capsule.

Fig. 27.2 Aspect microscopique de carcinome papillaire de la thyroïde. Notez l’architecture papillaire de la tumeur (§ = papilles) et des noyaux caractéristiques se chevauchant (flèche noire), présentant des incisures nucléaires (flèche noire) et des pseudo-inclusions nucléaires (double tête de flèche).

L’architecture est le plus souvent papillaire. Des calcosphérites sont souvent présentes dans l’axe des papilles.

N.B : l’architecture papillaire peut être absente. Les cellules tumorales peuvent aussi s’organiser en vésicules, mimant un carcinome vésiculaire. Il faut rechercher les anomalies nucléaires qui sont toujours présentes dans les carcinomes papillaires. On parle alors de carcinome papillaire d’architecture vésiculaire (cela reste un carcinome papillaire).

2 Carcinome vésiculaire

C’est le deuxième cancer thyroïdien en fréquence (environ 20 % des cancers thyroïdiens).

Terrain : autour de 40 ans (H > F).

Diffusion par voie sanguine avec métastases osseuses et pulmonaires. Les adénopathies cervicales métastatiques sont rares.

• Macroscopie : nodule avec souvent une capsule épaisse. Il est charnu, plein, beige.

• Microscopie : la tumeur est formée de vésicules de petite taille.

Le diagnostic de malignité par rapport à un nodule bénin (adénome ou nodule toxique) se fait sur les critères suivants :

• les noyaux atypiques sans les aspects caractéristiques des noyaux des carcinomes papillaires ;

• des images d’invasion/franchissement de la capsule ;

• des emboles tumoraux vasculaires.

Le diagnostic différentiel peut donc être difficile avec un adénome vésiculaire.

Les anomalies nucléaires sont beaucoup plus discrètes et moins caractéristiques. Le diagnostic de malignité se fait assez souvent lorsqu’un des deux critères est présent. Ceux-ci ne peuvent être appréciés que sur l’histologie (pièce opératoire) et pas sur les prélèvements cytologiques.