Item 240 Glaucome chronique
Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN : 2003, 2007 
L’acuité visuelle est de 10/10 des deux côtés sans correction. L’examen ophtalmologique retrouve des yeux calmes et blancs, des pupilles normalement réactives, des chambres antérieures profondes, des angles iridocornéens ouverts mais pigmentés. À l’examen des fonds d’yeux, on note l’existence d’une excavation papillaire bilatérale (fig. 240-0, voir cahier couleur).
Il était chef d’entreprise dans l’électronique lorsque les troubles ont commencé. Il a eu plusieurs accidents de voiture et a dû renoncer à conduire pour des problèmes d’assurance. Son entreprise a fait faillite, et il a trouvé du travail dans la décoration. Il a été licencié pour incapacité à rendre un travail soigné. Il a subi ensuite plusieurs licenciements pour le même motif. Après épuisement des allocations chômage, il touche le revenu minimum d’insertion depuis 3 ans. Il s’est rendu compte que sa vision avait diminué il y a 2 ans seulement, avec des difficultés à lire les petites lettres. Il n’a jamais eu de douleurs oculaires, n’a jamais consulté d’ophtalmologiste. Il ne rapporte aucun traumatisme à la face, ni aucun antécédent notable. Il ne prend aucun traitement.
Définition historique : association d’une hypertonie oculaire, d’une excavation papillaire et d’anomalies du champ visuel.
Définition actuelle : le glaucome chronique à angle ouvert ou primitif à angle ouvert est une neuropathie optique chronique, progressive et asymptomatique.
Sa fréquence dans la population est de 1 à 2 % chez les individus de plus de 50 ans. On dénombre 600 000 patients glaucomateux en France et on estime à environ 400 000 le nombre de patients non suivis car non encore dépistés.
Le glaucome chronique est la deuxième cause de cécité dans les pays développés (la première étant la dégénérescence maculaire liée à l’âge).
I Physiopathologie
L’angle iridocornéen est formé de la face postérieure de la cornée, du trabéculum et de la base de l’iris.
L’humeur aqueuse est sécrétée au niveau des procès ciliaires puis circule vers l’avant entre l’iris et le cristallin ; elle passe dans la chambre antérieure par la pupille puis est évacuée par le trabéculum puis le canal de Schlemm.
Dans le glaucome chronique, l’augmentation de la pression intraoculaire est liée à une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse due à une involution des cellules du trabéculum proche du canal de Schlemm ITEMS 54, 60. Par une suite de mécanismes vasculaires et neurotoxiques, qui restent à préciser, l’hypertonie oculaire (absolue ou relative) s’accompagne d’une apoptose des cellules ganglionnaires de la rétine, responsable de l’excavation papillaire par involution des fibres optiques et de l’altération du champ visuel, non perçue dans un premier temps par le patient.II Clinique
A Diagnostic clinique de la forme habituelle
Le diagnostic est presque toujours fortuit, à l’occasion d’une mesure de la pression oculaire et/ou d’un fond d’œil.
Souvent, il s’agit d’un sujet de la cinquantaine consultant pour un problème de presbytie ITEM 54. Idéalement, le patient vient consulter car il existe des antécédents familiaux de glaucome chronique dans la famille.
1 Au stade de l’hypertonie débutante 
La prise de la pression intraoculaire est systématique* lors d’une consultation ophtalmologique avec le tonomètre à aplanation de Goldman après anesthésie cornéenne par collyre (possible avec le tonomètre à air mais les mesures sont moins fiables). On considère qu’une pression oculaire est normale si elle ne dépasse pas 21 mm Hg (15 ± 6 mm Hg en moyenne). Il faut corréler la pression intraoculaire à l’épaisseur de la cornée en effectuant une pachymétrie (normale : 520 à 540 µm) : on surévalue la pression intraoculaire quand l’épaisseur de la cornée est supérieure à 550 µm et on la sous-évalue dans le cas inverse. À ce stade, on retrouve une pression intraoculaire supérieure à 22 mm Hg.
À l’examen à la lampe à fente, le segment antérieur est calme, l’angle iridocornéen est ouvert en gonioscopie, c’est-à-dire que l’on peut distinguer d’avant en arrière l’anneau de Schwalbe, le trabéculum, l’éperon scléral et la bande ciliaire (fig. 240-1, voir cahier couleur). 
L’examen du champ visuel est normal à ce stade : il est idéalement effectué par périmétrie statique automatisée des 24° centraux*, soit par champ visuel central de Humphrey (programme 24-2), soit à l’Octopus (programme G1). La périmétrie cinétique de Goldman permet de retrouver des anomalies périphériques temporales.
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