24: Pression intra-abdominale

24 Pression intra-abdominale



Définition1




image Pression intra-abdominale (PIA) : pression ambiante, jugée égale en tout point, régnant au sein de la cavité abdominale exprimée en mmHg.


image Hypertension intra-abdominale (HIA) : élévation persistante de la pression intra-abdominale au-delà de 12 mmHg (PIA ≥ 12 mmHg).


image Syndrome du compartiment abdominal (SCA) : HIA incontrôlée, rapide (PIA > 20 mmHg ± PPA < 60 mmHg), soutenue (trois lectures consécutives espacées de 4 heures) et nouvelle dysfonction/défaillance viscérale2 (ne relevant pas d’un autre processus).


image Pression de perfusion abdominale (PPA) : au cours de l’HIA, la perfusion abdominale peut être compromise selon la relation suivante, PPA = PAM − PIA.


image Gradient de filtration (GF) = pression de filtration glomérulaire (PFG) − pression tubulaire proximale (PTP) = PAM − 2 × PIA.



Mesure de la PIA



Mesures directes de la PIA




image Au cours de procédures cœlioscopiques : au moyen d’un capteur de pression, placé ou relié à un cathéter dans la cavité péritonéale.


image Au travers des drains de Redon laissés en place au décours d’une intervention chirurgicale ou d’une procédure radiologique interventionnelle (évacuation d’un épanchement liquidien, ponction d’abcès, ponction de kyste…), par introduction de microtransducteurs de pression directement au travers de l’orifice de drainage.


image Par ponction abdominale au lit du patient.



Mesures indirectes de la PIA




image Mesure intravésicale :


• gold standard, méthode la plus fiable et la plus reproductible ;

• monitorage discontinu en « milieu liquidien fermé » fondé sur la transmission intégrale de la PIA à la vessie si la compliance de la paroi abdominale se trouve diminuée et s’il reste un résidu liquidien intravésical.

image Mesure intragastrique utilisant des sondes à ballonnet remplies de 50 à 100 mL de liquide :


• avantages : monitorage continu de la PIA et de la PPA ;

• évite les problèmes associés à la création d’une colonne hydrostatique de liquide.

image Mesure intrarectale : elle n’est plus guère utilisée, quoique bien corrélée à la pression gastrique. Application en pratique clinique fastidieuse et mal acceptée par le personnel soignant.


image Mesure intravaginale : de réalisation complexe, actuellement abandonnée. Application en pratique clinique fastidieuse et mal acceptée par le personnel soignant.


image Mesure cave inférieure : de réalisation simple, elle est normalement supérieure de 0,5 à 4,5 mmHg à la PIA mais varie dans le même sens. Fortement corrélée à la PIA.


Il n’y a aucune méthode validée pour mesurer avec fiabilité la PIA via la pression dans la VCI. Au total, seules les pressions gastriques et vésicales sont utilisées en clinique.



Monitorage en « milieu liquidien fermé »



Monitorage continu en « milieu liquidien fermé »


Méthode de mesure de la PIV (pression intravésicale) : utilisation d’une sonde de Foley à trois lumières.



Avantages et inconvénients de cette méthode (tableau 24.1)



Tableau 24.1 Avantages et inconvénients de la mesure continue en « milieu liquidien fermé »









Avantages Inconvénients
Permet un monitorage de la PIA de manière continue chez des patients anuriques, après injection dans la vessie de 50 mL de sérum physiologique
Limitations des manipulations de matériel
Non consommatrice de temps une fois le calibrage effectué
Analyse des variations de PIA au cours du temps		 Compliance vésicale altérée au cours du séjour en réanimation devant toutefois être pris en compte afin de ne pas surestimer les valeurs de PIA mesurées


Techniques de mesure de la PIA via la pression intragastrique


En cas de contre-indications à la mesure de PIV, envisager le recours à la mesure de pression intragastrique (PIG) :



image SNG avec ballonnet intraluminal, connecté à un robinet simple relié à une seringue et un transducteur de pression ;


image mesure de la PIA : en fin d’expiration, après injection de 3 mL d’air dans le ballonnet (au maximum) ;


image chez les patients en ventilation spontanée, le positionnement intragastrique du ballonnet est confirmé par examen des variations des courbes de pression au cours du cycle ventilatoire ; la constatation de valeurs négatives de PIA rend compte de la position intra-œsophagienne du ballonnet, reflétant la pression pleurale à l’inspiration ;


image mesures réalisées en « milieu gazeux fermé » : la position du transducteur de pression n’a pas d’incidence sur les valeurs mesurées à condition que le « zéro de pression » soit réalisé en lien avec la pression atmosphérique ;


image les inconvénients sont les erreurs de mesure en rapport avec :


• la présence d’un contenu intragastrique (gaz, nutrition entérale),

• la motilité gastrique,

• un problème technique lié au ballonnet (malposition, dégonflage),

• des risques de surinfection nasosinusienne.


Remarque. Monitorage continu automatisé de la PIG validé in vitro et sur des modèles animaux. Il est en cours de validation chez l’homme. Non recommandé actuellement pour la pratique clinique.




Monitorage discontinu en « milieu liquidien fermé »


Mesure de la PIV = méthode de référence.


La mesure de la PIA via la pression intravésicale (PIV) s’effectue par :



image dispositif spécifique : système raccordé à une sonde vésicale de Foley et muni d’une colonne de liquide graduée et d’un filtre surmontant une pièce en Y permettant de mesurer directement la pression vésicale en mettant la colonne en position verticale et en lisant les graduations (Holtech Medical®) ;


image montage « artisanal » : mesure de la PIV via une sonde de Foley.



Matériel (méthode « artisanale ») (figure 24.1)




image Soluté de Nacl à 0,9 %, 500 mL sous poche à pression.


image Tubulure à pression motorisée.


image Aiguille n° 18.


image Seringue de 60 mL.


image Robinet à trois voies.


image Module + câble PI (pression invasive) et un support.


image Pince hémostatique.


image

Figure 24.1 Matériel utilisé pour la mesure de la PIV (méthode « artisanale »).


1. Transducteur de pression (positionné sur la ligne médio-axillaire, au niveau de la crête iliaque). 2. cathlon 18 G. 3. Pince à clamper. 4. Seringue de 50 mL embout Luer. 5. Soluté de sérum physiologique.



Procédure de mise en place (figure 24.2)




image Principe : montage en série d’une sonde de Foley, du système de mesure – relié à un transducteur de pression via une tubulure souple, en continuité avec une poche de soluté contenant du sérum physiologique (sous poche à pression) – et d’un système collecteur d’urines.


image Connecter un dispositif de mesure de prise de pression invasive à une poche de 500 mL de soluté isotonique de NaCl 0,9 % placée dans une poche de contre-pression gonflée à 300 mmHg. N.B. : lors des mesures de la PIV, la vacuité vésicale doit être vérifiée.


image Insérer avec une asepsie rigoureuse un angiocathéter de calibre 18 G dans la membrane de prélèvement située sur la ligne de recueil des urines.


image Retirer l’aiguille de l’angiocathéter en laissant le cathéter plastique en place dans la membrane et dirigé vers la vessie.


image Clamper la sonde urinaire en aval immédiat du site de prélèvement supportant le cathlon avant l’ouverture du système de mesure du transducteur de pression.


image image image

Figure 24.2 Schémas de montage sur la prise de pression intravésicale (méthode artisanale).


a. Cathlon 18 G dans la chambre de prélèvement d’urine (1) et clampage (2) ;


b. Injection de 25 à 50 mL de sérum physiologique ;


c. Tête de pression (positionnée au niveau de la crête iliaque, en médio-axillaire).

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May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 24: Pression intra-abdominale

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