Item 203 (item 324) – Opacités et masses intrathoraciques chez l’enfant et chez l’adulte
Jérôme Cros et Cécile Badoual, Relecture Françoise Barthes et Delphine Wermert
I Masses et nodules pulmonaires
A Généralités
Pour les lésions pulmonaires intraparenchymateuses, la terminologie dépend de la taille de la lésion :
La stratégie diagnostique s’appuie sur :
L’obsession est de ne pas passer à côté d’une lésion maligne.
Inversement, tout nodule, même chez un sujet « à risque », n’est pas forcément un cancer.
La stratégie diagnostique s’élabore en fonction du risque de malignité (terrain, antécédent, aspect de la lésion, etc.).
B Méthodes de prélèvement
1 Fibroscopie bronchique avec biopsies pour examen anatomopathologique
Elle est systématique.
Elle peut être précédée d’un lavage bronchoalvéolaire (cf. chapitre 21, « Pneumopathie interstitielle diffuse », item 206 [120]).
Elle est plus rentable pour les lésions proximales, mais elle est faite quand même en cas de lésion distale.
Elle peut comporter des biopsies transbronchiques et des cytoaspirations ganglionnaires ou de masses péri-trachéo-bronchiques (une échoendoscopie est alors nécessaire).
2 Ponction transpariétale sous scanner et examen anatomopathologique
(Pour les lésions périphériques, se reporter au chapitre 23 « Tumeurs du poumon, primitives et secondaires », item 306 [157].)
Un prélèvement pour une étude histologique est toujours préférable à un prélèvement cytologique (la différence provient du calibre de l’aiguille, plus gros pour les prélèvements histologiques).
3 Biopsie chirurgicale avec examen anatomopathologique (sous thoracoscopie ou par thoracotomie)
Un examen extemporané peut parfois être demandé afin de s’assurer de la représentativité du matériel.
Il existe des contre-indications à la biopsie :
Exemples : aspect typique d’hamartochondrome à l’imagerie, diagnostic d’infection obtenu par d’autres moyens (tuberculose, aspergillome, abcès…).
C Principales pathologies donnant des opacités pulmonaires
Cf. tableau 24.1.
1 Tumeurs malignes : cancers primitifs et secondaires (métastases)
(Cf. chapitre 23 « Tumeurs du poumon, primitives et secondaires », item 306 [157].)
Les métastases pulmonaires peuvent être révélatrices d’un cancer.
Les métastases pulmonaires peuvent apparaître sous forme de lésion unique ++.
2 Tumeurs bénignes
a Hamartochondromes
C’est une lésion bénigne, hamartomateuse (malformation tissulaire d’origine embryonnaire composée d’un mélange anormal d’éléments constitutifs normalement présents dans l’organe dans lequel ils se développent). C’est une malformation qui correspond à du tissu cartilagineux et adipeux sans signes histologiques de malignité.
L’aspect scannographique est typique (calcifications lamellaires en « pop-corn »).
La biopsie ou l’exérèse ne sont donc presque jamais réalisées.
b Tumeurs carcinoïdes
Ce sont des tumeurs neuroendocrines bien différenciées pulmonaires.
3 Lésions infectieuses
a Tuberculome/caverne tuberculeuse
(Cf. chapitre 20 « Tuberculose de l’adulte et de l’enfant », item 155 [106].)
Il faut parfois faire une biopsie si le diagnostic ne peut être obtenu autrement. Le diagnostic repose sur la présence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose centrale caséeuse et coloration de Ziehl-Neelsen.
b Aspergillome
L’aspect caractéristique en imagerie « en grelot » au sein d’une cavité aérienne ancienne couplé à la sérologie rend la biopsie le plus souvent inutile. Elle mettrait en évidence à la coloration de Gomori-Grocott des filaments mycéliens septés de 2 à 4 μm. Le diagnostic est également possible sur un LBA.
c Kyste hydatique
Jamais de biopsie +++. Sur une pièce opératoire, on observe une coque réactionnelle fibreuse épaisse, puis une membrane externe ou cuticule et une membrane interne ou proligère accolée à laquelle se trouvent les vésicules proligères contenant le scolex.
d Abcès
La présentation clinique bruyante et l’aspect radiologique rendent la biopsie inutile au diagnostic. Un LBA peut être réalisé afin de définir l’agent pathogène s’il existe une résistance au traitement antibiotique administré de façon probabiliste.
4 Maladies de système
Les résultats de la biopsie s’interprètent en fonction des éléments clinicobiologiques et radiologiques. Des biopsies de grande taille (chirurgicales) sont préférables.
a Granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener)
(Cf. chapitre 19 « Artérite à cellules géantes », item 191 [119].)
L’histologie montre une vascularite nécrosante granulomateuse avec (i) des granulomes, souvent centrés par un vaisseau, (ii) une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et parfois moyen calibes, (iii) des foyers de nécrose.
b Nodules rhumatoïdes
La biopsie montre une zone centrale de nécrose d’aspect fibrinoïde entourée d’une bordure palissadique d’histiocytes et macrophages. En périphérie, un tissu conjonctif plus ou moins fibreux et inflammatoire est présent.
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