Bloc du pied et autres blocs tronculaires du membre inférieur
Particularités
Le bloc classique du pied consiste à bloquer successivement les nerfs tibial, fibulaire profond, fibulaire superficiel, sural et saphène. Certains auteurs ne jugent pas nécessaire de bloquer le nerf saphène, dont les branches terminales responsables de l’innervation sensitive de la face interne de la jambe et de la cheville présentent une très grande variabilité [1]. En cas de nécessité, il suffit d’infiltrer le bord médial du pied (territoire de la saphène) ou plus simplement encore, la zone d’incision chirurgicale.
Anatomie
Les branches terminales du nerf sciatique au niveau de la cheville sont les suivantes :
Le nerf tibial (L4-S3) chemine avec l’artère tibiale postérieure dans le creux poplité, sous l’arcade du muscle soléaire, puis le long de la face postérieure de la jambe avant d’émerger entre les muscles jumeaux et soléaires près du bord médial du tendon d’Achille (fig. 24.1). Il émerge derrière la malléole interne entre les muscles long fléchisseur de l’hallux et long fléchisseur des orteils, postérieurement et latéralement à l’artère tibiale postérieure. En dessous de la malléole, il se divise en nerf plantaire médial et nerf plantaire latéral.
Fig. 24.1 Coupe anatomique transverse distale de la jambe.
aFibPr : artère fibulaire profonde et veines concomitantes ; aTA : artère tibiale antérieure et veines concomitantes ; aTP : artère tibiale postérieure et veines concomitantes ; F : fibula ; gvSa : grande veine saphène ; mCtFib : muscle court fibulaire ; mGaMéd : muscle gastrocnémien, chef médial ; mGaLat : muscle gastrocnémien, chef latéral ; MI : membrane interosseuse ; mLgExHal : muscle long extenseur de l’hallux ; mLgExOr : muscle long extenseur des orteils ; mLgFib : muscle long fibulaire ; mLgFlHal : muscle long fléchisseur de l’hallux ; mLgFlOr : muscle long fléchisseur des orteils ; mSol : muscle soléaire ; mTA : muscle tibial antérieur ; mTP : muscle tibial postérieur ; pvSa : petite veine saphène ; nFibPr : nerf fibulaire profond ; nFibSp : nerf fibulaire superficiel ; nT : nerf tibial ; T : tibia ; tmPl : tendon du muscle plantaire.
Le nerf fibulaire commun (L4-S2) descend sur le bord latéral de la fosse poplitée, médialement au muscle biceps fémoral, puis entre le tendon du muscle biceps fémoral et le chef latéral du muscle gastrocnémien. Il contourne la tête de la fibula pour se retrouver sur sa face antérieure, puis chemine en profondeur du muscle fibulaire superficiel, avant de se diviser en nerf fibulaire profond et superficiel.
Le nerf fibulaire profond descend sur la face antérieure de la jambe, entre la membrane interosseuse et les muscles long fibulaire, long extenseur des orteils et long extenseur de l’hallux, qu’il innerve (fig. 24.1). Au niveau de la cheville, il chemine sous le rétinaculum des extenseurs entre les tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur des orteils, à proximité de l’artère dorsale du pied : ses branches terminales innervent les muscles court extenseur des orteils et court extenseur de l’hallux ainsi que la peau des bords du premier espace interdigital.
Le nerf fibulaire superficiel innerve les muscles court fibulaire et long fibulaire, franchit leur fascia profond et chemine sur la face antérolatérale de la jambe avant de terminer son trajet dans le tissu sous-cutané, 5 à 10 cm au-dessus de la malléole externe (fig. 24.1). Ses branches terminales internes et externes innervent la peau du dos du pied à l’exception du premier espace interdigital.
Le nerf sural est constitué du nerf sural médial (issu du nerf tibial) et du nerf sural latéral (branche du nerf fibulaire commun) et chemine entre les muscles gastrocnémiens. Il perfore leur fascia et progresse dans le tissu sous-cutané 10 à 15 cm au-dessus de la malléole externe, à proximité de la petite veine saphène. Il passe derrière la malléole externe et s’étend au bord latéral du pied, qu’il innerve.
Le nerf saphène est la branche sensitive terminale du nerf fémoral. Il prend naissance au niveau du trigone fémoral et descend le long de la face médiale de la cuisse puis de la jambe dans le tissu sous-cutané. Il accompagne la grande veine saphène et se termine sur le bord médial du pied.
L’innervation de la peau du pied est multiple :
• nerf saphène : bord médial du pied ;
• nerf fibulaire commun : premier espace interdigital ;
• nerf fibulaire superficiel : dos du pied à l’exception du premier espace interdigital ;
• nerf tibial : voûte plantaire ;
Les myotomes et sclérotomes du pied sont innervés par le nerf fibulaire profond et le nerf tibial (fig. 2.14 et fig. 2.15).
Procédure commune
Installation et matériel
• Installez le patient en décubitus dorsal, le pied posé sur un coussin pour exposer les parties antérieure et médiale de la cheville et du pied (fig. 24.2).
Fig. 24.2 Blocs tronculaires de la cheville : position de la sonde et insertion de l’aiguille (patient en position dorsale).
A. Bloc du nerf tibial : insertion de l’aiguille hors du plan.
B. Bloc du nerf fibulaire profond : insertion de l’aiguille hors du plan.
C. Bloc du nerf fibulaire superficiel.
D. Bloc du nerf sural.
E. Bloc du nerf saphène.
• Prenez une sonde linéaire à haute fréquence.
• Sélectionnez une profondeur de champ entre 1 et 3 cm.
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