Item 306 (item 157) – Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Jérôme Cros et Cécile Badoual, Relecture Françoise Barthes et Delphine Wermert

III. Tumeurs secondaires du poumon (métastases)

Objectifs pédagogiques du CoPath

Connaître les principaux types histologiques des tumeurs et les principales lésions tissulaires précancéreuses.

Connaître la place et l’apport de l’anatomie pathologique pour le diagnostic, l’évaluation du pronostic et le traitement.

I Prérequis

• Notions d’histologie pulmonaire.

• Poumon = arbre bronchique + parenchyme périphérique.

Arbre bronchique : il est recouvert d’un épithélium respiratoire pseudostratifié constitué des cellules épithéliales (ciliées ou mucosécrétantes) et de quelques cellules épithéliales neuroendocrines. Le chorion contient des glandes bronchiques.

Parenchyme périphérique : bronchiole terminale, bronchiole respiratoire, alvéole (cf. figure 21.1, chapitre 21 « Pneumopathie interstitielle diffuse »). Les alvéoles sont tapissées de pneumocytes (deux types).

II Tumeurs primitives du poumon

Le cancer du poupon est le quatrième cancer en France par sa fréquence, mais il est la première cause de mort par cancer. L’espérance de vie à cinq ans est inférieure à 10 %.

A Types histologiques des tumeurs malignes broncho-pulmonaires primitives

La très grande majorité des tumeurs sont des carcinomes (tumeurs malignes épithéliales). On distingue les carcinomes à petites cellules des carcinomes non à petites cellules (tableau 23.1).

Tableau 23.1

Principaux types histologiques des carcinomes broncho-pulmonaires.

Carcinomes non à petites cellules (≈ 80 %)	Carcinome à petites cellules (≈ 20 % environ)
Carcinome épidermoïde (≈ 30–40 %) Adénocarcinome (≈ 40 %), en augmentation Carcinome à grandes cellules (≈ 15 %)	Carcinome à petites cellules (≈ 20 %)

Auparavant, le traitement était assez homogène au sein des carcinomes non à petites cellules. L’avènement des thérapies dites « ciblées » rend maintenant indispensable le sous-typage des carcinomes ainsi que l’analyse du profil mutationnel des adénocarcinomes, afin de choisir la thérapeutique la plus efficace et avec le meilleur rapport bénéfice/risque.

1 Carcinome épidermoïde

• Histologie : tumeur maligne épithéliale avec une différenciation malpighienne. Cette différenciation peut être reconnue morphologiquement par la présence de ponts d’union ou de kératine (figure 23.1).

Fig. 23.1 Carcinome épidermoïde bien différencié. Microscopie : prolifération tumorale avec des cellules dont les limites cytoplasmiques sont bien visibles (flèche grise) et produisant par endroit de la kératine (flèches noires).

• Association forte avec la consommation de tabac.

N.B : faire un bilan des voies aérodigestives supérieures (VADS) à la recherche d’un autre cancer, surtout s’il existe une consommation d’alcool associée ++.

• Localisation souvent proximale, péri- ou endobronchique.

2 Adénocarcinome

• Histologie : tumeur épithéliale avec différenciation glandulaire. Cette différenciation peut être reconnue morphologiquement par la présence de glandes et/ou d’une mucosécrétion (figure 23.2).

• Association avec le tabac.

• Type de cancer le plus fréquent chez les non-fumeurs (femmes, origine asiatique).

• Localisation le plus souvent périphérique.

• Forme particulière : adénocarcinome in situ (ex-carcinome bronchiolo-alvéolaire). Il est de meilleur pronostic, il s’agit d’une prolifération de cellules carcinomateuses le long des alvéoles sans invasion stromale, vasculaire ou pleurale, ni métastases ganglionnaires ou à distance.

Fig. 23.2 Adénocarcinome bien différencié. Microscopie : prolifération tumorale formant des papilles ou des glandes (flèches).

3 Carcinome à grandes cellules (ou cancer non à petites cellules sans autre précision)

• Histologie : aspect indifférencié avec de grandes cellules atypiques. Absence de mucosécrétion ou de différenciation épidermoïde. C’est un diagnostic d’exclusion.

• Association avec le tabac.

• Localisation périphérique. Tumeur très invasive, notamment pour les structures adjacentes.

4 Carcinome à petites cellules

• Histologie : c’est un carcinome (tumeur maligne épithéliale) neuroendocrine peu différencié. Les cellules sont petites avec un haut rapport nucléo-cytoplasmique (noyaux volumineux) et des mitoses très nombreuses (figure 23.3). L’immunohistochimie est obligatoire pour le diagnostic pour prouver la différenciation épithéliale et pour démontrer la différenciation neuroendocrine.

N.B : le terme de neuroendocrine traduit le fait que les cellules expriment des marqueurs nerveux et produisent des hormones. Les marqueurs immunohistochimiques neuroendocrines utilisés sont CD56 (N-CAM), la synaptophysine, la chromogranine A. La NSE (neurone specific enolase) n’est plus utilisée en raison de son manque de spécificité.