Chapitre 23 Imagerie des traumatismes du rocher

A. Varoquaux, O. Monnet, E. Wikberg-Lafont, G. Louis, F. Desmot, C. Chagnaud, F. Craighero, J.-M. Bartoli, G. Moulin

Les traumatismes du rocher sont fréquents. Leurs causes sont dominées par les accidents de la voie publique et les traumatismes sportifs par impact direct sur l’os temporal ou l’os occipital.

Les traumatismes du rocher exposent cependant à de multiples complications potentiellement graves au premier rang desquelles la paralysie faciale, la surdité, et l’otorrhée de liquide céphalorachidien (LCR). Le scanner est l’examen d’imagerie de première intention. Son but est de repérer le ou les trait(s) de fracture, dont la nature extra- ou translabyrinthique présente une valeur pronostique quant à la récupération fonctionnelle, et permet, le cas échéant, de planifier un traitement chirurgical.

Les lésions ossiculaires associées sont souvent de diagnostic plus tardif, après résorption de l’hémotympan. La présence d’un pneumolabyrinthe oriente d’emblée vers une fistule périlymphatique pouvant témoigner d’une fracture labyrinthique. La présence d’une pneumo-encéphalie témoigne d’une brèche ostéoméningée dont le risque essentiel est la fuite de LCR et les complications infectieuses (méningite, abcès cérébral…). La brèche peut passer inaperçue et ne se révéler que tardivement en raison d’une persistance de l’épanchement tympanique (hémotympan). Les méningocèles, les encéphalocèles ou les cholestéatomes post-traumatiques sont rares, et leur diagnostic nécessite souvent le recours à l’IRM.

Épidémiologie

Les lésions traumatiques du rocher surviennent au décours d’un polytraumatisme ou d’un traumatisme crânien. Les signes cliniques neurologiques passent en général au premier plan et la prise en charge du traumatisme du rocher est le plus souvent réalisée en seconde intention.

Environ 1 % des traumatisés crâniens présentent une fracture du rocher (14 % à 22 % des fractures du crâne). Ces fractures sont bilatérales dans 10 à 15 % des cas. Il s’agit surtout de lésions des sujets jeunes (20 à 40 ans), survenant au cours d’un accident de la voie publique, d’une chute ou d’une agression [1].

Clinique

On distingue le plus souvent trois situations cliniques :

• il peut s’agir d’un patient polytraumatisé avec trouble de la conscience. Les signes cliniques d’atteinte traumatique du rocher passent souvent inaperçus, et sont parfois de découverte secondaire ou retardée. C’est dire l’importance du bilan d’imagerie initial et l’attention qui doit être portée à l’étude des rochers sur le scanner ;

• il peut s’agir d’un patient ayant eu un traumatisme crânien isolé et chez lequel certains signes d’alerte témoignent de la gravité potentielle de l’atteinte pétreuse et doivent conduire à réaliser un scanner en urgence : otorrhée claire devant le risque de brèche ostéoméningée, vertiges pouvant faire craindre une fistule labyrinthique, et paralysie faciale d’emblée ou d’installation progressive qui peut nécessiter une chirurgie de décompression ;

• le plus souvent il s’agit d’une découverte tardive, secondairement dans le suivi du traumatisme ou au stade de séquelles.

Certains signes cliniques orientent vers une atteinte traumatique du rocher :

• otorragie ;

• surdité de transmission plus ou moins régressive lorsqu’elle est liée à un hémotympan ou à une perforation de la membrane tympanique, persistante lorsqu’il s’agit d’une atteinte de la chaîne ossiculaire ;

• surdité de perception par fracture labyrinthique et/ou fistule périlymphatique ;

• vertiges qui doivent faire rechercher une fistule labyrinthique ;

• otorrhée ou rhinorrhée par brèche ostéoméningée ;

• paralysie faciale d’emblée ou retardée, plus ou moins sévère, spontanément régressive ou non ;

• thrombophlébite cérébrale par atteinte du sinus sigmoïde ou AVC ischémique par lésion de la carotide interne intrapétreuse.

Le tableau clinique qui accompagne une fracture du rocher est d’intensité variable. Certaines fractures sont totalement asymptomatiques, d’autres au contraire s’accompagnent d’emblée ou de façon retardée d’un tableau très franc. Les tests audiovestibulaires doivent être réalisés afin de déterminer la nature de l’atteinte fonctionnelle.

Les vertiges sont fréquents, d’intensité et de durée variables. Ils peuvent être liés à l’ébranlement des liquides labyrinthiques créé par la brusque accélération/décélération due au traumatisme, à une commotion du labyrinthe membraneux postérieur avec ou sans hémolabyrinthe, à une fracture labyrinthique ou à une fistule périlabyrinthique postérieure secondaire à une fracture de la fenêtre ronde ou de la fenêtre ovale. Plus rarement ils sont liés à un spasme de l’artère auditive interne.

La surdité de transmission est très fréquente. Elle peut être liée à la présence d’un hémotympan, à une déchirure de la membrane tympanique, à une luxation ou une fracture ossiculaire. Sa persistance audelà de trois mois doit faire rechercher de principe une lésion de la chaîne ossiculaire passée inaperçue.

La surdité de perception témoigne soit d’une commotion du labyrinthe membraneux antérieur soit d’une fracture du labyrinthe. Elle est de mauvais pronostic en particulier s’il s’agit d’une cophose d’emblée. Elle peut se développer secondairement et traduire une labyrinthite ossifiante, mode évolutif de l’hémolabyrinthe ou complication secondaire à une méningite.

Les paralysies faciales post-traumatiques sont peu fréquentes (2 à 3 % des traumatismes). Elles peuvent survenir d’emblée, témoin d’une lésion directe du nerf (section, blessure par une esquille osseuse) ou être d’installation retardée et progressive en raison d’un œdème ou d’un hématome du nerf qui le comprime progressivement dans son canal.

Imagerie

Le bilan lésionnel est essentiellement réalisé grâce au scanner.

Technique

Il peut être réalisé d’emblée en cas de signes d’appel vers une fracture du rocher et en particulier de signes de gravité (otorrhée claire, PF d’emblée, grands vertiges, cophose…), soit secondairement en l’absence de signes de gravité, au décours du bilan du traumatisme crânien.

Il permet de faire un bilan précis de l’ensemble des structures de la pyramide pétreuse :

• les parois de la caisse dont en particulier le tegmen tympani, à la recherche d’une brèche ostéoméningée ;

• les structures de transmission des sons et sensorielles : la membrane tympanique, la chaîne ossiculaire, la cochlée, le vestibule et les canaux semicirculaires ;

• les structures nerveuses : le nerf facial (VII) et le nerf vestibulocochléaire (VIII) ;

• les structures vasculaires : la carotide interne intrapétreuse, la jugulaire interne, les sinus sigmoïde et transverse.

L’analyse de l’ensemble de la base du crâne doit être systématique (reconstructions MPR en filtre osseux) incluant le rocher controlatéral. Le scanner cérébral à la recherche de lésions cérébroméningées associées est impératif s’il n’a pas été réalisé par ailleurs.

Différents types de fracture

La caractérisation des fractures du rocher résulte de la combinaison de deux classifications :

• la classification de Ramadier et Causse (1937) qui distingue les fractures longitudinales (70 à 90 % des cas) parallèles à l’axe du rocher par choc postérieur, et les fractures transversales (10 à 30 % des cas) perpendiculaires à l’axe du rocher par choc latéral (fig. 23-1) ;

• et la classification d’Aubry et Pialoux (1965) qui différencient les fractures labyrinthiques pures, les fractures tympanolabyrinthiques et les fractures extralabyrinthiques.

Fig. 23-1 Types de fracture en fonction de l’axe du rocher.

a. Axe des fractures longitudinales et transversales. b. Fracture longitudinale passant en avant du labyrinthe (flèches), par le ganglion géniculé. c. Fracture transverse translabyrinthique (flèches) passant par le ganglion géniculé (tête de flèche).

Dans les deux cas c’est le mécanisme de propagation de l’onde de choc qui détermine le type des lésions observées.

Fractures longitudinales

Ce sont les plus fréquentes (environ 80 %).

L’onde de choc aborde l’os temporal latéralement, du dehors en dedans et le trait de fracture suit le grand axe du rocher. Il peut passer en avant, dans ou en arrière de la cavité tympanique. Les cinq points de propagation de l’onde de choc sont, d’avant en arrière :

• l’écaille horizontale préméatique ;

• l’écaille horizontale susméatique ;

• l’écaille horizontale rétroméatique ;

• la suture pétrosquameuse ;

• la région mastoïdienne.

Le trait est en général amorti par les cavités aériennes de l’os temporal. La solution de continuité peut s’arrêter dans l’antre ou la cavité tympanique ou se poursuivre en fonction de la puissance de l’onde de choc. Parfois celle-ci se propage jusqu’au sinus sphénoïdal, plus rarement au toit de l’orbite opposée.

Le trait de fracture peut être responsable d’une disjonction incudo-malléaire, d’une fracture ossiculaire voire d’une fracture-luxation du marteau ou de l’enclume. Parfois c’est seulement une lame hématique dans le prolongement du trait de fracture qui vient barrer la cavité tympanique et qui marque la zone de propagation de l’onde de choc.

L’atteinte du nerf facial se fait, en général, en cas de propagation du trait en avant, vers le ganglion géniculé ou la portion tympanique de l’aqueduc de Fallope, dans son tiers antérieur ou moyen (fig. 23-2). L’atteinte faciale peut résulter d’une fracture postérieure de la mastoïde (fig. 23-3).

Fig. 23-2 Fracture longitudinale étendue au ganglion géniculé.

Patient présentant une otorragie droite et une paralysie faciale droite au décours d’un traumatisme du rocher droit. TDM en coupes axiales (a, b, c et d) montrant une solution de continuité du rocher dans un axe longitudinal, intéressant l’écaille (b, c, têtes de flèches noires), le tympanal (a, flèche), les parois de l’attique, et qui s’étend au ganglion géniculé (c, têtes de flèches blanches) et en avant de l’arche antérieure du canal semi-circulaire supérieur (d, tête de flèche blanche) .

Fig. 23-3 Fracture longitudinale du rocher droit avec atteinte de la deuxième portion du canal facial.

Patient présentant un traumatisme latéral du rocher avec otorragie et paralysie faciale, TDM en coupes axiales (a, b, c, d, e et f) : trait de fracture longitudinale (têtes de flèches) passant par l’os tympanal (a, tête de flèche), puis en arrière de la courte apophyse de l’enclume (d, têtes de flèches), et s’étendant vers l’avant à la partie antérieure de la deuxième portion du nerf facial (d, e, têtes de flèches). Cliché dû à l’obligeance du pr C. Chagnaud.

L’oreille interne et la capsule labyrinthique sont généralement respectées sauf dans certaines fractures longitudinales postérieures ou des fractures multiples complexes qui, rarement, peuvent avoir une composante translabyrinthique (fig. 23-4 et 23-5).

Fig. 23-4 Fracture longitudinale droite passant par la fenêtre ronde.

Patiente présentant un vertige et une cophose au décours d’un traumatisme latéral. TDM en reconstruction axiale (a, c, d et e) et surfacique 3D (b) : fracture longitudinale du rocher droit, (a, b ; têtes de flèches noires) avec pneumolabyrinthe (a, flèche noire). Cette fracture s’étend à la fenêtre ronde (c, d, e ; têtes de flèches noires), responsable d’une fistule périlymphatique et du pneumolabyrinthe. La pseudosolution de continuité (c, d, e, flèches blanches) correspond à l’aqueduc de la cochlée.

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