Bloc du nerf sciatique au creux poplité
Indication
Le bloc du nerf sciatique poplité est indiqué pour l’anesthésie ou l’analgésie de la chirurgie du pied et de la cheville, à l’exception de la partie médiale de la cheville, innervée par le nerf saphène qui doit être bloqué séparément pour obtenir un bloc chirurgical complet.
Anatomie
Au-dessus du genou, le nerf sciatique chemine dans la partie postérieure de la jambe entre le long chef du biceps fémoral du côté latéral, et les muscles semi-membraneux et semi-tendineux du côté médial. Il se trouve généralement au-dessus et en dehors du paquet vasculaire (fig. 23.1). Il se divise en nerf fibulaire commun et nerf tibial à environ 5–10 cm au-dessus du creux poplité [1].
Fig. 23.1 Coupe anatomique transverse du membre inférieur droit, au-dessus du creux poplité.
aPop : artère poplitée ; F : fémur ; mBFLg : muscle biceps fémoral chef long ; mBFCt : muscle biceps fémoral chef court ; mGr : muscle gracile ; mSa : muscle sartorius ; mSM : muscle semi-membraneux ; mST : muscle semi-tendineux ; mVM : muscle vaste médial ; mVL : muscle vaste latéral ; nSc : nerf sciatique ; vPop : veine poplitée.
Les deux composantes du nerf sciatique sont entourées d’une gaine commune, dont l’identification fait débat [2–4], le paranèvre. Structure lâche, elle est distincte de l’épinèvre, lui-même constitué d’un tissu conjonctif plus dense, qui enveloppe chaque nerf.
Procédure
Installation et matériel
• Installez le patient en position ventrale, la cheville surélevée par un coussin, le pied en position neutre. Cette position permet les deux approches, dans et hors du plan (fig. 23.2). Il est également possible d’installer le patient en position dorsale ou latérale : l’approche dans le plan est alors préférable (fig. 23.3).
Fig. 23.2 Bloc du nerf sciatique au creux poplité : position de la sonde et insertion de l’aiguille dans le plan en direction latéromédiale (A), et en dehors du plan (B) (patient en position ventrale).
Fig. 23.3 Bloc du nerf sciatique au creux poplité : position de la sonde et insertion de l’aiguille dans le plan en direction latéromédiale chez un patient installé en position dorsale.
• Prenez une sonde linéaire à haute fréquence.
• Posez-la en position transverse dans le creux poplité à proximité du pli de flexion du genou.
• Sélectionnez une profondeur de champ entre 3 et 5 cm ; le nerf se trouve généralement à une profondeur de 2 à 4 cm.
Sonoanatomie
Fig. 23.4 Bloc du nerf sciatique au creux poplité (profondeur de champ : 3–5 cm).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
C. Représentation schématique.
D. Insertion de l’aiguille dans le plan, ponction de la gaine commune (paranèvre), et injection de l’anesthésique local.
Les nerfs fibulaire commun (nFC) et tibial (nT) sont enveloppés par le paranèvre (Pa) et sont localisés dans le quadrant supérolatéral du paquet vasculaire.
aPop : artère poplitée ; mBF : muscle biceps fémoral ; mSM : muscle semi-membraneux ; mST : muscle semi-tendineux ; mVI : muscle vaste interne ; vPop : veine poplitée.
– l’artère poplitée, pulsatile, superficielle au fémur. Si elle n’est pas visible, déplacez la sonde distalement, car elle est plus superficielle au niveau du creux poplité, ou utilisez le Doppler couleur ;
– la veine poplitée latérale à l’artère, difficile à voir si l’on exerce une pression trop forte sur la sonde ;
– le nerf sciatique, ou ses deux composantes, se situent au-dessus et en dehors du paquet vasculaire. Afin d’en renforcer l’hyperéchogénicité, inclinez la sonde en direction caudale ;
– effectuez un balayage céphalocaudal pour repérer la division du nerf sciatique en nerf fibulaire commun (composant latérale) et nerf tibial (composante médiale) (fig. 23.5) ; parfois le nerf sural est également visible entre les deux (fig. 23.6) ;
Fig. 23.5 Bloc du nerf sciatique au creux poplité : visualisation des nerfs fibulaire commun (nFC) et tibial (nT) après la bifurcation.
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
aPop : artère poplitée ; F : fémur ; vPop : veine poplitée.
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