Bloc proximal du nerf sciatique
Indication
Le bloc du nerf sciatique est indiqué pour :
• l’anesthésie de la chirurgie du genou (ostéotomie de valgisation, plastie des ligaments croisés antérieurs) en complément d’un bloc fémoral ou du plexus lombaire ;
Il existe plusieurs approches :
– le bloc s’effectue dans la région fessière ;
– cette approche permet également d’anesthésier le nerf cutané postérieur de la cuisse, issu du plexus sacré, qui innerve une zone cutanée de la face postérieure de la cuisse ;
– le bloc est réalisé dans la région sous-fessière, à l’endroit où le muscle grand fessier est le plus mince ;
– l’accès au nerf est plus aisé parce qu’il est plus superficiel que dans la région glutéale ;
– l’anesthésie du nerf cutané postérieur de la cuisse est plus inconstante ;
– le bloc s’effectue au niveau de la face antéro-interne de la cuisse, à la hauteur du petit trochanter fémoral ;
– techniquement plus difficile en raison de la profondeur de la cible, cette approche permet de bloquer le nerf fémoral et le nerf sciatique à partir d’un seul site et d’éviter de mobiliser le patient ;
– le nerf cutané postérieur de la cuisse, dont l’origine est plus proximale, n’est pas bloqué.
Anatomie
Le nerf sciatique est le plus gros nerf du corps humain. Issu du plexus lombosacré (L4-5 et S1-3), il est responsable de l’innervation sensorielle et motrice des membres inférieurs. Il quitte le bassin par le grand foramen sciatique en dessous du muscle piriforme. Dans la région fessière, il chemine entre le muscle grand fessier en profondeur et les muscles pelvitrochantériens plus superficiels : muscles jumeaux supérieur et inférieur, obturateur interne et carré fémoral (fig. 22.1).
Fig. 22.1 Coupe anatomique transverse du membre inférieur droit proximal.
avFem : artère et veine fémorales ; avFemPr : artère et veine fémorales profondes ; mCA : muscle court adducteur ; mDF : muscle droit fémoral ; mGA : muscle grand adducteur ; mGF : muscle grand fessier ; mGr : muscle gracile ; mlA : muscle long adducteur ; mSa : muscle sartorius ; mTFL : muscle tenseur du fascia lata ; mVI : muscle vaste intermédiaire ; mVL : muscle vaste latéral ; nSc : nerf sciatique ; tBF-ST : tendon des muscles biceps fémoral et semi-tendineux ; tIT : tractus iliotibial.
Procédure pour l’approche glutéale
Installation et matériel
• Installez le patient en position de Sims : position semi-ventrale, le membre inférieur fléchi à 90° (hanche et genou), surélevé par un coussin entre les jambes.
• Utilisez une sonde incurvée à basse fréquence.
• Posez-la en position transverse sur la fesse, à mi-distance entre le grand trochanter et le hiatus sacré (fig. 22.2).
Fig. 22.2 Bloc proximal du nerf sciatique, approche glutéale : position de la sonde à mi-distance entre le grand trochanter (GT) et le hiatus sacré (HS), et insertion de l’aiguille dans le plan en direction latéromédiale. Une approche en dehors du plan est également possible (patient en position de Sims).
EIPS : épine iliaque postérosupérieure.
• Sélectionnez une profondeur de champ entre 5 et 7 cm.
Sonoanatomie
Fig. 22.3 Bloc proximal du nerf sciatique, approche glutéale (profondeur de champ : 5–7 cm).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
C. Représentation schématique.
D. Insertion de l’aiguille dans le plan et injection de l’anesthésique local.
Le nerf sciatique (nSc) se trouve entre le muscle grand fessier (mGF) et l’ischion.
TSC : tissu sous-cutané.
– l’ischion, ligne hyperéchogène soulignée par son ombre osseuse ;
– l’épine ischiatique, segment osseux moins large ;
– le muscle grand fessier en superficie ;
– le nerf sciatique, hyperéchogène, large et plat, entre le muscle grand fessier et l’ischion ;
– l’artère et la veine honteuses, adjacentes à l’épine ischiatique, visibles au Doppler couleur ;
– la branche descendante de l’artère fessière inférieure, adjacente au nerf sciatique.
Approche et injection d’AL
• Les approches dans et hors du plan sont possibles. En cas d’approche dans le plan, insérez l’aiguille sur le bord latéral de la sonde : la profondeur et l’angle de pénétration de l’aiguille (souvent > 45°) ne permettent pas toujours de visualiser la pointe de l’aiguille ; il faut se contenter d’observer les mouvements de l’aiguille ou des tissus.
• Injectez 20 à 30 ml d’AL à proximité du nerf. La forme du nerf, fin et plat, fait obstacle à une diffusion circonférentielle : il n’est donc pas rare de n’obtenir qu’une dispersion unilatérale d’AL.
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
