Chapitre 20

Les orthèses dans la rééducation de la main

« Each splint is an indivual problem. » Norman Capener

Introduction

Le terme orthèse est récent. Il a été proposé en 1956 par Bennett pour désigner tout « appareillage placé sur ou autour d’un membre ou segment de membre afin de lui fournir un support ou l’assister dans sa fonction ». Ce terme est utilisé au niveau international et remplace le mot attelle avec lequel il est interchangeable [1]. Pour la France, la Haute Autorité de santé (HAS) le préconise.

Concevoir et fabriquer une orthèse relève à la fois de l’art et de la science. La création d’un objet unique fabriqué pour un cas précis s’appuie sur des principes bien établis basés sur l’anatomie, la biomécanique, la mécanique et la pathologie.

La main, organe le plus complexe du corps après le cerveau, possède un grand avantage par rapport au membre inférieur. Elle est peu soumise à la gravité. Nous ne marchons pas sur la main, de ce fait, placée dans une orthèse appropriée, une main fragile peut selon la pathologie être immobilisée ou protégée afin de permettre une mobilisation post-traumatique ou postopératoire précise. Une orthèse peut également assister la main dans sa fonction lors d’une paralysie, de douleur ou d’instabilité chronique.

Historique

« On ne connaît une science que lorsque l’on connaît son histoire. » Paul Valéry

L’origine des orthèses et prothèses se confond avec celle de l’humanité [2,3].

Il semble que la prothèse la plus ancienne connue date de 2400 ans av. J.-C. Il s’agissait d’une prothèse de membre inférieur réalisée dans une patte de bouquetin retrouvée au Kazakhstan, sur un corps momifié, amputé au niveau fémoral.

La main prothétique métallique la plus ancienne aurait 2000 ans. Elle fut trouvée sur une momie égyptienne, emmenée et exposée au musée Guilberkian de Newcastle où elle fut détruite dans un incendie.

Le XVI^e siècle connaît un grand développement des orthèses avec les écrits entre autres d’Ambroise Paré, de Hans von Gersdorff (Feldbuch Wundtarzeney, 1517) et de Fabricious Hildanus (Opera Chirurgica, 1647).

Le XIX^e siècle vit également un grand essor avec le concept – toujours moderne – d’orthèses musculaires fonctionnelles de Duchenne de Boulogne, présentées dans l’ouvrage Physiologie des mouvements (1867), et les orthèses conçues par de grands chirurgiens comme Krukenberg (1892) ou Ribmayer (1886).

L’évolution des orthèses est indissociable de l’évolution des connaissances et technologies

Les matériaux ainsi que les technologies de fabrication utilisés ont suivi l’évolution des connaissances : âge du cuir, de l’os et du bois ; âge du bronze, du fer, de l’acier ; âge de l’aluminium : âge du plastique. Avoir une vision globale sur cette évolution permet de choisir au mieux l’orthèse adaptée et fait gagner beaucoup de temps en évitant de croire réinventer une solution déjà trouvée depuis des siècles. Les solutions trouvées par nos prédécesseurs forcent à l’humilité. Les thermoplastiques actuels et les kits que l’on trouve dans le commerce, d’utilisation aisée, ont permis une vulgarisation des orthèses, ce qui est un bien pour la majorité des patients mais s’accompagne souvent d’une perte de la dextérité et de l’ingéniosité nécessaire au travail de matériaux comme l’acier, le cuir, l’aluminium, qui restent les seuls matériaux disponibles et abordables dans les pays en voie de développement.

L’évolution des orthèses est indissociable de l’évolution des connaissances et des techniques médicales et chirurgicales

Il est possible, schématiquement, de séparer deux époques dans l’évolution de la chirurgie de la main. Avant les années 1970, les réparations chirurgicales étaient suivies par une immobilisation postopératoire réalisée en général par plâtre. Après les années 1970, le concept de réparation tout en un temps suivi par mobilisation protégée prônée par Michon, Kleinert, Duran, Mantero entre autres, entraîna la création d’une multitude d’orthèses sophistiquées. Celles-ci permettent la mobilisation protégée, spécifique pour chaque type de structure. Les travaux de Paul Brand [4,5] sur la biomécanique et la plasticité tissulaire ont permis de comprendre l’influence de l’application d’une force thérapeutique sur les tissus en voie de cicatrisation et le remaniement du tissu conjonctif.

Il en découle toute une gamme d’orthèses de mobilisation qui pour certaines existaient depuis des siècles mais avaient été appliquées de façon empirique.

Les travaux de Norman Capener [8], de Whynn Parry [9] entre autres, ont décrit le concept de « lively splints », orthèses profilées, conviviales dont le cadre en cordes à piano constitue en même temps le moteur. À la sortie de la Seconde Guerre mondiale, les embases étaient souvent fabriquées en fer-blanc récupéré sur des boîtes de conserve, rembourrées de cuir ou de feutre.

L’école française

Le concept élégant d’orthèses musculaires fonctionnelles de Duchenne de Boulogne a déjà été cité. L’idée de motoriser un gant par un câble de traction entraîné par un ressort copiant la physiologie a été reprise par l’orthèse « crabe ».

L’école de Nanterre du docteur Levame a vulgarisé sa fameuse lame : extension digitale globale et flexion digitale globale par bande élastique de type Biflex®.

L’école indienne

B.B. Yoshi [10] a montré qu’il est possible avec un peu d’ingéniosité de réaliser une orthèse avec les moyens du bord que l’on peut trouver dans tout pays en voie de développement. Fil de fer, chambre à air et rayon de roue de bicyclette, tuyau d’arrosage, boîte de conserve, etc. (figure 20.1).

Figure 20.1 Orthèses de Stack réalisées en fil de fer (B.B. Yoshi).

Le cadre actuel

Si les matériaux thermoplastiques à basse température modelables directement sur le patient et les kits facilitent la confection des orthèses, les anciens matériaux ne sont pas obsolètes pour autant et restent souvent supérieurs au thermoplastique. Il est possible de dire que seuls le néoprène, les tissus élastiques permettant la confection de vêtements compressifs, les feuilles de silicones et les nouveaux matériaux thermoplastique à mémoire élastique, le Velcro®, représentent un progrès irréfutable.

Classification des orthèses

Il existe plusieurs classifications :

• classification selon les zones anatomiques concernées : digitales, métacarpophalangiennes, poignet-main…

• classification selon le mode d’action : dynamique, statique ;

• classification selon la fonction de l’orthèse : orthèse de flexion, orthèse d’extension ;

• orthèses appelées selon le nom de leur auteur : Levame, Capener, Openheimer, etc.

Baser une classification uniquement sur le mode d’action statique ou dynamique porte à confusion.

Le terme dynamique est souvent assimilé et réduit à l’amélioration des amplitudes articulaires, alors que l’application d’une force calibrée par orthèse dynamique peut avoir plusieurs finalités thérapeutiques :

• entraîner un allongement des parties molles par croissance cellulaire : amélioration des amplitudes articulaires, expansion cutanée ;

• permettre la mobilisation protégée de structures en voie de cicatrisation ;

• pallier un déficit moteur ;

• comprimer une cicatrice.

En reprenant la classification utilisée par l’ASHT [11], mieux vaut parler d’attelles d’immobilisation et d’attelles de mobilisation.

Une orthèse statique, en immobilisant une articulation en position de fin d’amplitude articulaire, permet également d’améliorer les amplitudes et/ou de comprimer une cicatrice.

Dans ce chapitre, nous baserons la classification sur les indications ou buts recherchés en cherchant à répondre aux questions : où ? pourquoi ? comment ?

Toutes les orthèses peuvent être classées en cinq familles principales :

• orthèses d’immobilisation ;

• orthèses de mobilisation protégée ;

• orthèses de suppléances ;

• orthèses de récupération d’amplitude ;

• orthèses de compression de cicatrice.

Cette classification par but recherché à laquelle se rajoutent la zone anatomique couverte, le mode d’action appliqué et éventuellement le nom du concepteur de l’orthèse, peut sembler longue mais permet une description et une communication précises.

La classification par but permet de comprendre que le même type d’orthèse peut être utilisé à deux fins différentes. Une orthèse dynamique type profil bas d’extension peut être utilisée pour améliorer une amplitude articulaire digitale en extension et légèrement modifiée, pour la mobilisation protégée postopératoire d’une réparation d’un tendon extenseur. Une orthèse statique digitale peut servir à immobiliser une IPP ou au contraire, selon le réglage, à améliorer l’extension de l’IPP (tableau 20.1).

Tableau 20.1

Classification des orthèses.

Buts	Indications	Technique
Immobilisation	Fractures Lésions ligamentaires Lésions tendineuses Lésions nerveuses	Statique Statique en série
Immobilisation pour mettre au repos	Rhumatologie	Statique
Neutralisation pour améliorer la fonction	Séquelles instabilité/douleur	Statique
Mobilisation protégée	Lésions tendineuses Lésions ostéo-articulaires	Statique Dynamique
Suppléance	Paralysies / pertes de substance	Statique/dynamique
Amélioration des amplitudes articulaires	Raideurs	Dynamique Dynastatique Statique en série Statique progressive
Compression de cicatrices	Cicatrices hypertrophiques Brides cicatricielles	Statique en série Vêtements compressifs Silicone