Patient

MK

Avantages

– contact visuel avec le patient

– confort

– grandes possibilités de mobilités de la hanche

Inconvénient

– limite l’abord postérieur

• L’abord spontané permet de masser la région infra-inguinale (naissance des TFL, droit fémoral et sartorius, passage du tendon de l’ilio-psoas, partie haute des adducteurs) (fig. 2-1)

• Le MK s’assoit homolatéralement (fig. 2-2 a) sur un tabouret haut

• Puis il fait glisser la cuisse du patient sur la sienne, l’abduction réalisée (fig. 2-2 b) permet d’atteindre la loge médiale (muscles adducteurs) et même de les masser sous étirements. Pour ce faire, le MK peut soit rester tel quel, soit se glisser dans l’espace entre les cuisses, en s’asseyant sur la table (fig. 2-2 c)

• L’adjonction d’une flexion de hanche permet de découvrir, partiellement, la région postérieure. Elle permet aussi de détendre les muscles antérieurs

• Selon les variations en abduction simultanée, les adducteurs sont plus moins étirés (fig. 2-3)

• Si le MK passe controlatéralement (en essayant de ne pas perdre le contact manuel avec le patient), il aborde alors plus facilement les muscles latéraux (moyen et petit fessier, TFL) (fig. 2-4)

• Pour les muscles pelvi-trochantériens (PT), la hanche doit rester proche de la rectitude (afin de ne pas étirer le grand fessier qui les recouvre)

• Pour une fois, le MK doit être assis bas. Son bras crânial passe devant le bas-ventre et sa main se porte en arrière du grand trochanter. Son bras caudal se glisse sous la cuisse concernée et sa main rejoint la précédente sur le méplat rétro-trochantérien

• Un léger ballottement rotatoire du membre facilite la détente

• Les 2 mains se rejoignent au niveau du méplat rétro-trochantérien et peuvent masser les PT en profondeur (fig. 2-5)

• MK assis très bas, en regard de la hanche, afin de pouvoir placer le genou du patient sur son épaule caudale (jambe retombant librement dans son dos)

• Les mains saisissent la racine du MI et peuvent, d’une part, masser sur les 4 faces de la hanche et, surtout, d’autre part, exercer une très puissante traction dans l’axe du col

• fémoral (en effectuant un simple recul du tronc du MK) alors que les ligaments sont détendus

• par la flexion de hanche

• C’est donc une excellente technique (fig. 2-6)

• DV

• Assis haut, homo- ou controlatéral, en regard de la cuisse

Avantages

– abord postéro-latéral excellent

Inconvénient

– relation visuelle médiocre

• MK homolateral : massage des régions postérieures de la fesse et du haut de la cuisse, possibilité de légèrement soulever la cuisse et la faire tourner sur elle-même (fig. 2-7)

• MK controlatéral : massage de toute la région latérale (trochantérienne), avec possibilité de réaliser des rotations (fig. 2-8)

• MK homolatéral, genou fléchi pour faire varier les rotations de hanche, en dedans (fig. a) et en dehors (fig. b), notamment pour aborder les muscles pelvi-trochantériens. Le genou est calé dans la fosse axillaire du MK ou, s’il est petit, il plaque la jambe entre son avant-bras et son buste (fig. 2-9 a, b) 1

• Si le patient (en diagonale sur la table) place son MI dans le vide, la hanche est donc fléchie (même de façon importante si l’on place son genou fléchi sur un tabouret)

• On peut ainsi masser le grand fessier en étirement (fig. 2-10)

• DL controlatéral

MK

• Assis haut, derrière le patient

Avantages

– mobilité de hanche associée

Inconvénient

– technique plus fatigante

• Le MI repose sur un coussin (l’autre est fléchi, pour la stabilité)

• Abord principal du moyen fessier

• Selon la présence ou non du coussin, son épaisseur, sa position plus antérieure (légère flexion) ou postérieure (légère extension), les fibres musculaires sont différemment détendues ou étirées (fig. 2-11)

• Le MK remplace le coussin par son avant-bras caudal, qui peut mobiliser alors la hanche dans les 3 plans, la main crâniale servant à masser (du fait des mouvements de la cuisse, c’est presque la hanche qui vient se masser contre la main du MK) (fig. 2-12)

• Si la mise en abduction est durable (massage des adducteurs sous étirement, ou du moyen fessier en raccourcissement), le MK pose son pied caudal sur un tabouret et fait reposer la jambe du patient sur sa cuisse

• Cela libère les mains (fig. 2-13)

• Le placement inverse est possible : MK devant le patient et MI côté table en rectitude, l’autre étant fléchi

• DL homolatéral

MK

• Debout ou assis haut, derrière le patient

Avantages

– abord des adducteurs de hanche, avec un contre-appui stable

Inconvénients

– pas d’accès à leurs insertions supérieures

– technique très limitée

• Le MI côté table est en rectitude, l’autre est dégagé en avant

• Accès à la loge médiale, permettant des manœuvres puissantes (contre-appui de la table) (fig. 2-14)

• Un petit coussin peut éventuellement être placé sous le genou, pour détendre les adducteurs

• En situations diverses

MK

• À côté du patient, pour guider et solliciter

• En DD au sol, MK à genoux entre les jambes (non les cuisses) du patient

• Possibilité d’aborder les 2 hanches, ce qui permet d’équilibrer les mouvements de la hanche pathologique sur la saine, ou lorsque les 2 sont pathologiques

• Intérêt pour masser les muscles (y compris les pelvi-trochantériens) et mobiliser bassin et hanches (ballottements et bascules) (fig. 2-15)

• Assis sur ballon :

– contrôle de la stabilité dynamique à partir d’un point fixe de plus en plus mince (les mains, une seule main, un doigt…) (fig. 2-16)

• Quadrupédie :

– déstabilisations latérales, appui facial (fig. 2-17)

• Redressé sur place (fig. 2-18) :

– déstabilisations, soit sur table de Zador (plan instable de la surface d’une table, monté sur arceaux permettant l’inclinaison latérale), soit à partir de positions au sol (chevalier servant, à genoux, accroupi, debout)

– fentes avant, arrière et latérale

– sauts, accroupissements

• Debout avec déplacements :

– marche variée (changements de direction brusques avec pivotement et retournements à un signal aléatoire)

– montée d’escalier (plus ou moins rapidement)

– course, accélérations, freinages

• DD

• Assis haut, homolatéralement, en regard du genou

Avantages

– relation visuelle

– liberté d’abords sur les 4 faces

– mobilité facile à gérer

Inconvénient

– position non fonctionnelle (en décharge)

• Massage de la face antérieure de la cuisse et du genou, mobilisation simultanée de la patella, rotations du membre pour agir plus sur sa face médiale ou latérale (fig. 2-19)

• Flexion du genou, pied à plat sur la table

• Cela permet d’accéder à la face postérieure de la cuisse et du genou (fig. 2-20)

• Si la cuisse est portée en abduction, genou fléchi (jambe pendante, plus ou moins retenue ou poussée par la jambe caudale du MK), cela permet d’étirer le quadriceps, y compris le droit fémoral (fig. 2-21)

• En écartant la cuisse pour placer le pied sur la racine de la cuisse caudale du MK, ce qui permet de mieux aborder la face médiale

• La mobilité de la cuisse du MK permet d’induire la flexion ainsi que la rotation médiale automatique qui lui est associée, elle laisse libre les mains pour masser et manipuler les tissus 2

• Massage-mobilisation avec abord des combinaisons musculaires : flexion-rotation médiale (« patte d’oie »), appareil extenseur antérieur, appareil extenseur postérieur (ischio-jambiers et gastrocnémien en situation de chaîne fermée, grâce à l’appui du pied sur résistance de la cuisse du MK)

• C’est donc une excellente technique (fig. 2-22)

• Le MK peut se placer entre les cuisses du patient en s’asseyant sur le bord de la table (en gardant le pied caudal au sol, par sécurité et aisance pour se mouvoir, se lever)

• Il aborde ainsi la face médiale de la cuisse et du genou (fig. 2-23) ainsi que la face latérale

• Lors d’une élévation importante de la cuisse, le MK peut faire face au patient et poser la jambe de celui-ci sur son épaule la plus proche

• Il peut alors masser les ischio-jambiers sous étirement (fig. 2-24)

• Genou fléchi à angle droit et hanche en flexabd. : MTP du ligament collatéral fibulaire (LCF) du genou (la position dégage le tendon du biceps et tend le LCF par bâillement de l’interligne latéral) (fig. 2-25)

• DV tête tournée du côté du MK (contrôle)

• Assis haut, homolatéralement, en regard du genou

Avantage

– abord du plan postérieur

Inconvénient

– contrôle visuel moins bon

• Abord simple de la face postérieure de la cuisse et du genou

• La flexion du genou permet de raccourcir les ischio-jambiers, voire en distinguant les médiaux des latéraux en jouant sur les rotations du genou (fig. 2-26)

• Cette même flexion de genou peut être associée à une rotation hanche : soit médiale, facilitant l’accès à la face médiale du genou (fig. 2-27), soit latérale, donnant accès à la face latérale du genou (le MK se place alors généralement du côté opposé)

• DL

• Debout

Avantages

– permet les débattements simultanés de hanche et de genou

Inconvénients

– position instable

– abord limité

• En DL controlatéral (MI supérieur soutenu par un coussin, soit MI en rectitude et l’autre membre fléchi, soit MI fléchi et l’autre en rectitude) : abord de la face latérale de cuisse et de genou (fig. 2-28)

• Même position, MK face au patient et regardant vers sa tête, en fente avant avec son MI crânial

• Hanche fléchie et genou tendu. Genou et cuisse reposent sur la cuisse crâniale du MK (en fente avant)

• Le MK a les mains libres pour masser les ischio-jambiers en course externe (fig. 2-29)

• Même position, MK dans le dos du patient, en regard de la cuisse, il fléchit le genou du patient et en plaque le segment jambier entre lui-même et la cuisse du patient

• Il peut ainsi masser le droit fémoral en course externe (fig. 2-30)

• Même position, MK derrière le patient, la cuisse de celui-ci pendant en adduction et extension de hanche (pied pouvant déborder en arrière de la table)

• Cela étire le tractus ilio-tibial (TFL) qui peut être massé sur toute sa longueur (fig. 2-31)

• En DL homolatéral, genou légèrement fléchi et en appui sur un petit sac de sable (bâillement de l’interligne médial) : MTP sur le ligament collatéral tibial (LCT). Le bâillement est provoqué par l’appui de l’avant-bras caudal sur la jambe (fig. 2-32)

• Assis en bord de table

MK

• Assis haut, antéro-latéralement

Avantages

– relation visuelle excellente (regard du patient tombant sur son genou)

– possibilité de travail en chaîne fermée hors appui du corps (proprioception)

Inconvénient

– position souvent banalisée et limitée à un travail quadricipital pauvre

• Le MK a ses mains libres pour masser, ses jambes enserrent celle du patient, lui offrant soit un soutien, soit une résistance (à la flexion ou à l’extension) (fig. 2-33)

• Idem pour un gain en flexion : la main crâniale détend le quadriceps, la caudale pousse la tubérosité tibiale, la jambe antérieure du MK appuie sur le segment jambier, sa jambe postérieure sécurise le patient en offrant un soutien empêchant une éventuelle chute trop rapide du segment jambier.

• Idem pour un gain en extension : elle est assurée par un appui de la main crâniale juste audessus de la patella et par une traction de l’extrémité supérieure du tibia vers l’avant, couplée à une poussée jambière vers l’avant de la part

de l’une des 2 jambes du MK (extension du genou et étirement des ischio-jambiers) (fig. 2-34)

• Idem pour un travail du quadriceps : la jambe antérieure du MK offre une résistance à la jambe (ou bien son avant-bras caudal), alors que la main crâniale assure un massage tonique et des stimulations du quadriceps

• Idem sous contrôle des ischio-jambiers (travail du quadriceps dans le cas d’une ligamentoplastie du LCA)

• Patient assis sur un siège à hauteur normale, pied posé au sol sur un petit coussin

• Il doit écraser le coussin tout en le poussant vers l’avant (avec ou non résistance du MK)

• Le MK stimule le quadriceps, tout en contrôlant postérieurement l’activité des tendons ischio-jambiers

• Idem pour des sollicitations rotatoires : les mains du MK saisissent l’extrémité supérieure de la jambe, imprimant un couple rotatoire médial ou latéral

• Le massage peut être simultané, abordant les tendons médiaux (patte d’oie) et latéraux (TFL, biceps)

• Le patient peut être assis sur la table ou sur un siège normal (fig. 2-35)

• Idem pour des sollicitations proprioceptives : les mains du MK saisissent l’extrémité supérieure de la jambe, imprimant des manipulations proprioceptives sur les interlignes du genou (fémoro-patellaire et fémoro-tibial)

• Il peut s’agir de poussées ou tractions sagittales devant être neutralisées, de poussées transversales, de poussées ciblées sur la patella.…

• Idem en appui partiel (chaîne fermée) : le pied du patient est posé sur un tabouret tournant (au centre ou décentré, selon le but recherché)

• Les MK provoquent des déstabilisations aléatoires soit au tabouret tournant (stabilité rotatoire), soit au segment jambier ou directement sur l’interligne du genou

• Massage stimulant et actions déséquilibrantes doivent être conjugués, puis peuvent être dissociés et ne plus laisser que la pratique des exercices (fig. 2-36)

• Diverses

MK

• Selon l’exercice

Avantages

– travail fonctionnel

Inconvénient

– choix et dosage indispensables en fonction du patient

• L’exercice précédent peut être repris debout statique, d’abord en bipodal, puis en monopodal (fig. 2-37)

• Il peut se graduer avec une déstabilisation provenant :

– des appuis directs des mains du MK

– de l’utilisation d’une sangle (style ceinture de judo)

– de déséquilibres générés par le patient lui-même (mouvements de l’autre MI, comme un shoot, ou des MS)

• Idem en debout dynamique contrôlé : le patient doit assurer des déplacements en faisant subir à son genou des variations d’appui

• Exemples : changements de direction, volteface, pas chassés, sautillements en flexion de genou, idem avec petits sauts de côté de part et d’autre d’une ligne tracée au sol, danse… (fig. 2-38)

• Idem en progression : marche sur des plans instables (sur les coussins posés au sol), trampoline, marche sur plan incliné ou terrain accidenté, trottiner, courir, sauts à la corde, descendre une marche … (fig. 2-39)

• Idem en debout dynamique imposé : le patient doit faire face à des poussées déséquilibrantes inopinées (comme en marchant dans la foule)

• En stade final de récupération et selon l’âge : lutte avec bousculade, sauts en longueur (réception) …

• DD

MK

• Assis haut, homolatéralement en regard de la jambe

Avantages

– relation visuelle

– confort

– mobilité facile à gérer

Inconvénients

– abord non fonctionnel

– tendance à la rotation latérale du MI qui présente la face osseuse sous-cutanée du tibia (sans intérêt)

au détriment de la loge latérale, masquée

• MK homolatéral : manœuvres de massage sur tout l’abord antérieur de la jambe et de la cheville

• À noter que la tendance à la rotation latérale du MI impose que les mains du MK assurent une rotation médiale tout en massant

• L’abord de la loge antérieure, et surtout celui de la loge latérale, peuvent nécessiter un placement du MK controlatéralement (ce qui est plus logique mais moins pratique) (fig. 2-40 a). La loge post. peut être abordée soit en soulevant la jambe (fig. 2-40 b), soit en fléchissant le genou

• MK au pied du patient, donc dans l’axe

• L’abord est plus pratique pour la cheville que pour la jambe

• Le MK s’assoit sur le bord de table, entre les jambes du patient (en gardant un pied au sol pour la sécurité et la maniabilité) et fait reposer la jambe du patient sur sa cuisse crâniale

• Cela lui permet d’aborder la loge latérale avec beaucoup d’aisance, notamment de placer son avant-bras caudal sur la face dorsale du pied, soit pour étirer les releveurs, soit pour solliciter leur réaction (fig. 2-41) 3

• DV avec ou non un petit coussin sous le cou-de-pied

MK

• Assis haut, homolatéralement, en regard de la partie distale de la jambe

Avantages

– abord du plan postérieur

Inconvénient

– relation visuelle médiocre

• Massage de la loge postérieure, notamment de sa partie médiale (gastrocnémien médial) (fig. 2-42)

• Pour un abord plus spécifique

du gastrocnémien latéral, le MK s’assoit sur la table, entre les jambes du patient et pose la jambe concernée (genou légèrement fléchi) sur sa cuisse crâniale (fig. 2-43)

• La variation des courses musculaires est possible tant au niveau du genou (gastrocnémien) que de la cheville (soléaire et rétromalléolaires)

• Le triceps peut être massé en course interne (fig. 2-44 a), externe (fig. 2-44 b), le soléaire peut être étiré isolément (fig. 2-44 c)

• Les rotations de hanche permettent de découvrir les faces soit médiale, soit latérale du segment jambier :

– rotation médiale : peu d’intérêt à part les téguments médiaux de la jambe, la veine grande saphène à ce niveau, le gastrocnémien médial (fig. 2-45a)

– rotation latérale : abord de la loge latérale (MK préférentiellement placé controlatéralement). Le contact du pied sur l’abdomen du MK permet à celui-ci de solliciter la réaction des muscles fibulaires pour protéger l’interligne latéral de la cheville (fig. 2-45b)

• Le placement axial du MK permet d’exercer des tractions dans l’axe, des secouements, des sollicitations aléatoires de la cheville pour déclencher la contraction protectrice des muscles de la jambe (proprioception) (fig. 2-46)

• DL, hanche et genou fléchis ou tendus selon le cas (utilisation éventuelle de coussins de support)

MK

• Assis haut, homolatéralement, face au patient, en regard de la jambe

Avantages

– excellent ciblage sur la loge latérale

Inconvénient

– abord limité à cette loge

• En DL controlatéral, l’avant-bras caudal repose sur le bord latéral du pied

• Les mains évoluent sur toute la longueur de la loge latérale (fig. 2-47)

• Abord du LCT (lig. collatéral tibial de la cheville) : MI concerné du côté table et tendu, pied proche du bord de table et cheville reposant sur une petit sac de sable ou un morceau de tissu roulé

• MK assis à hauteur normale, dans l’axe de la jambe

• Le MK imprime un mouvement d’abduction à l’arrière-pied (pour tendre le LCT) et, selon le faisceau concerné, il y ajoute de la flexion plantaire (faisceau antérieur), dorsale (faisceau postérieur) ou abduction seule (faisceau moyen)

• Il opère un MTP (massage transversal profond) d’une main, le coude s’appuyant économiquement sur la table ou sur sa cuisse) (fig. 2-48)

• Abord du LCF (lig. collatéral fibulaire de la cheville) : MI concerné du côté table et tendu

• MK assis à hauteur normale, dans l’axe de la jambe

• Le MK imprime un mouvement d’adduction à l’arrière-pied (pour tendre le LCF) et, selon le faisceau concerné, il y ajoute de la flexion plantaire (faisceau antérieur profond et faisceau deltoïdien sur une plus grande longueur), de la flexion dorsale (faisceau postérieur) ou abduction seule (faisceau moyen)

• Il opère un MTP (massage transversal profond) d’une main, le coude s’appuyant économiquement sur la table ou sur sa cuisse) (fig. 2-49)

• Assis haut (sur la table), pied reposant sur un tabouret tournant

MK

• Assis bas (sur tabouret réglable) à peu près à la même hauteur que le pied du patient

Avantages

– bonne relation visuelle (regard « tombant » sur la cheville)

– situation plus fonctionnelle (appui partiel du pied)

– abord de tous les muscles extrinsèques du pied, sur toutes les faces de la jambe

– excellent abord de la physiologie malléolaire

Inconvénient

– technique moins évidente, notamment sur le plan ergonomique

• MK cuisses écartées, coudes en appui sur ses genoux, mains glissant sur la jambe et les malléoles

• Les mains massent les muscles extrinsèques du pied en descendant jusqu’aux tendons péri-articulaires de la cheville (fig. 2-50)

• Le crochetage postérieur des malléoleset lesimpulsions postériorisantes permettent de solliciter et stimuler ces muscles

• Ne pas oublier les poussées verticales à partir du genou, qui sollicitent la réaction sustentatrice des muscles rétro-malléolaires

• Les sollicitations différenciées (entre côtés médial et latéral) permettent d’activer le contrôle rotatoire (fig. 2-51) 4

• Sans massage, l’utilisation d’une ceinture de judo, ou d’une sangle analogue, permet de solliciter le contrôle malléolaire (fig. 2-52)

• Debout, d’abord en bipodal, puis monopodal

MK

• Selon exercice

Avantages

– positions fonctionnelles

– entraînement riche en progression

Inconvénient

– plus de massage à ce stade

• Proprioception en bipodal statique sur sol stable, avec les yeux ouverts puis fermés, en prévenant puis aléatoire

• Appui du MK sur l’une ou l’autre face du genou, augmente l’intensité de l’appui puis le lâche brutalement

• Variations en bipodal symétrique, asymétrique (fentes)

• Proprioception en bipodal dynamique sur sol stable, avec les yeux ouverts puis fermés, en prévenant puis aléatoire

• Exercices en pas chassés sur les côtés, en chute avant avec rattrapage en fente (fig. 2-53)

• Proprioception en monodal statique sur sol stable, avec les yeux ouverts puis fermés, en prévenant puis aléatoire. Le mot d’ordre est « tenir »

• Les déstabilisations doivent être entraînées à partir de mouvements du patient :

– mouvements de bras (qui déstabilisent le tronc)

– mouvements de tête (qui désorientent le système vestibulaire)

– mouvements de l’autre MI (shoot… qui déstabilisent le bassin)

• Elles sont suivies de déstabilisations provoquées par des perturbations extérieures (par ex. le MK fait semblant de pousser le patient en arrière et ce dernier, anticipant la réaction, se déséquilibre involontairement vers l’avant), puis par de vraies déstabilisations (appuis sur le genou avec lâchage brusque) (fig. 2-54)