• le 1er degré est une lésion de l’épiderme superficiel qui se caractérise par une rougeur ou un érythème. La cicatrisation se fait spontanément sans séquelle ; • le 2e degré est caractérisé par une atteinte de l’épiderme et du derme, se traduit par des cloques ou des phlyctènes et entraîne une douleur intense. On distingue le 2e degré superficiel lorsque la cicatrisation survient sans séquelle et le 2e degré profond où l’atteinte du derme est importante ; la cicatrisation est incertaine ; • le 3e degré est caractérisé par une atteinte de l’ensemble des couches de la peau : l’aspect est pâle, brunâtre ou noirâtre et souvent indolore car les terminaisons nerveuses sont détruites. Il existe une escarre. Les poils et les ongles se décollent. La peau brûlée reste adhérente et aucune cicatrisation spontanée n’est possible. La guérison ne peut être obtenue que par excision de la nécrose suivie d’une autogreffe. Il s’agit du principal paramètre déterminant la sévérité et le retentissement général de la brûlure. Il existe plusieurs méthodes pour calculer l’extension en surface. Une méthode simple est la règle des 9 de Wallace (figure 19.1 et tableau 19.1). Tableau 19.1 Règle des Neuf de Wallace : évaluation de la surface brûlée en pourcentage de la surface corporelle par un multiple de neuf chez l’adulte et sa variante chez l’enfant. Il existe d’autres tables qui permettent d’affiner l’évaluation lors de l’admission du patient en service hospitalier (tableau 19.2). Tableau 19.2 Table de Berkow : évaluation de la surface cutanée brûlée en pourcentage de la surface corporelle en fonction de l’âge. Chaque chiffre correspond au pourcentage représenté par une face de chaque segment corporel. L’hospitalisation dépend de l’extension en surface et en profondeur. Elle est systématique pour les brûlures du 3e degré. Les autres indications d’hospitalisation sont : • une surface brûlée importante (le seuil d’hospitalisation dépend de l’âge ; chez l’adulte, l’hospitalisation est systématique lorsque la surface brûlée atteint 20 %) ; • des brûlures nécessitant une chirurgie spécialisée ; En cas d’hypovolémie, un remplissage vasculaire par du Ringer lactacte est indiqué. La douleur doit être traitée par de la morphine si besoin. L’alimentation entérale doit être utilisée si possible. La vaccination antitétanique à jour est indispensable. • Il faut nettoyer la plaie par un lavage à l’eau, une ablation des souillures, une exclusion des tissus nécrosés avec éventuellement un affaissement des phlyctènes. • Désinfection soigneuse de la plaie, par exemple avec de la chlorhexidine. • Pansement gras n’adhérant pas à la plaie type pansement Biafine ou Flammazine. • Lorsque les phlyctènes ne sont pas arrachées, on les laisse en place car la cicatrisation sera plus rapide et la plaie moins douloureuse ; il existe néanmoins un risque de surinfection. • En cas de second degré intermédiaire, le Débrisan permet une détersion de la plaie sans retarder la cicatrisation. Conduite à tenir face à une brûlure grave (figure 19.2) – Protection : tout en se protégeant, supprimer la cause ou soustraire le patient à la cause de la brûlure ; si les vêtements sont enflammés, empêcher le patient de courir, le rouler ou le faire se rouler par terre et étouffer les flammes avec un vêtement ou une couverture, si possible, mouillée. – Refroidir le plus tôt possible la surface brûlée (si elle est limitée) durant 10 minutes : le plus simple est l’eau du robinet, pas plus froid que 15 °C, en la faisant ruisseler sans pression sur la brûlure. Cela permet de diminuer l’extension de la brûlure, de limiter les conséquences et de soulager la douleur. Ne pas utiliser le refroidissement chez le nourrisson, ou chez un patient choqué. – Retirer les vêtements du patient, sauf ceux qui adhèrent, idéalement durant l’arrosage de la brûlure. Retirer également bijoux, bagues, montres avant l’apparition de l’œdème. – Allonger le brûlé, sauf gêne respiratoire, sur la région non brûlée, si possible sur un drap propre. Cela permet de prévenir les conséquences hémodynamiques de la douleur, des pertes liquidiennes dues à la brûlure. – Protéger les brûlures par un emballage propre (champ stérile si disponible). – Surveillance rapprochée du patient, surtout si risques de détresses ventilatoire ou circulatoire : conscience, fréquence respiratoire, SpO2, fréquence cardiaque, pression artérielle. – Oxygénothérapie si nécessaire (systématique si feu dans espace clos). Conduite à tenir face à une brûlure simple – Protection (idem brûlure grave). – Refroidir le plus tôt possible la surface brûlée durant 10 minutes (idem brûlure grave) ou plus si le patient le désire. – Protéger la brûlure par un pansement propre (stérile si disponible). – Surveiller comme une plaie simple. – Pour un enfant ou un nourrisson, consulter systématiquement un médecin. • les ulcères veineux. Ils sont liés à un mauvais retour veineux, secondaires à une incontinence du réseau veineux profond. Ce mauvais retour veineux entraîne une hyperpression au niveau des veines des membres inférieurs qui se répercute sur les veinules puis sur les capillaires dermiques entraînant un défaut du transfert de l’oxygène vers la peau. Cette anoxie peut entraîner une nécrose cutanée ; • les ulcères artériels. Ils sont liés à une mauvaise perfusion de la peau du fait d’une artérite qui entraîne une diminution de l’apport en oxygène ; • les ulcères plus rares. Ils peuvent être traumatiques, infectieux ou liés à une maladie générale comme une vascularite. À l’ouverture du pansement on constate : – une zone périulcéreuse œdématiée, brillante, suintante et inflammatoire ; – un ulcère quasi circulaire du tiers inférieur de jambe gauche, peu profond, au fond sale et fibrineux ; – des berges atones et irrégulières ; Après évaluation et selon la prescription médicale, on prépare le matériel nécessaire. – Ouvrir délicatement le pansement, en imbibant les compresses de sérum physiologique ou en s’aidant d’un bain antiseptique tiède. – Installer confortablement la patiente au fauteuil, jambe gauche surélevée sur un tabouret recouvert d’une protection jetable. – Xylocaïne Visqueuse recouverte d’une compresse à laisser 1/2 heure. – Rincer l’ulcère et sa périphérie au sérum physiologique. – Effectuer une détersion manuelle avec la curette et si besoin le bistouri, en partant des berges vers le centre afin de libérer la bordure de l’ulcère et permettre sa réépithélialisation. – Nettoyer à nouveau au sérum physiologique. – Tanner la peau périulcéreuse avec la solution de nitrate d’argent à 1 %. – Appliquer l’Aloplastine en couche épaisse. – Utiliser le pansement choisi en concertation avec le médecin. Par exemple : un hydrogel recouvert d’un hydrocolloïde, favorisant la détersion, changé toutes les 48 heures. – Maintenir le tout pas trop serré avec le Surgifix. – Mettre en place la bande de contention et installer une surélévation de la jambe. – Noter l’état de l’ulcère au début des soins. – Noter la fréquence du pansement (1 fois par jour jusqu’à l’obtention d’une détersion satisfaisante et d’un début de bourgeonnement, puis espacé à 1 jour sur 2 voire plus en cas de pansements aux hydrocolloïdes). – Vérifier le port de la contention veineuse et apprendre à la patiente à la poser. – Vérifier l’état de la vaccination antitétanique. – Vérifier que la surélévation des membres inférieurs est effective. Le facteur prédisposant le plus important est l’immobilisation. • stade 1 : érythème réversible ; • stade 2 : phlyctène évoluant vers une ulcération ; • stade 3 : nécrose de la peau et des tissus sous-cutanés : apparition d’une plaque noire sèche puis suintante ; • stade 4 : extension en profondeur de la nécrose jusqu’à l’os qui est visualisée après décollement de la plaque noire. Il s’agit d’une ulcération.
Pathologie dermatologique dégénérative
Brûlure
Définition
Profondeur d’une brûlure
Extension en surface
Segment corporel
Surface atteinte
Adulte
Enfant
Tête et cou
9 %
17 %
Face antérieure du tronc
18 %
18 %
Face postérieure du tronc
18 %
18 %
Chaque jambe
18 %
14 %
Chaque bras
9 %
9 %
Périnée
1 %
1 %
Total
100 %
100 %
Partie du corps
Adulte
10–15 ans
5–9 ans
1–4 ans
0–1 an
Tête
3,5
5
6,5
8,5
9,5
Cou
1
1
1
1
1
Tronc
13
13
13
13
13
Bras
2
2
2
2
2
Avant-bras
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
Main
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
Périnée
1
1
1
1
1
Fesse
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Cuisse
4,75
4,5
4,25
3,25
2,75
Jambe
3,5
3
2,75
2,5
2,5
Pied
1,75
1,75
1,75
1,75
1,75
Conduite à tenir
Traitement hospitalier
Traitement ambulatoire
Acte et surveillance infirmiers
Acte et surveillance infirmiers
Ulcère
Définition
Types d’ulcère et mécanismes
Diagnostic
Acte et surveillance infirmiers
Escarre
Définition
Diagnostic
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