18 Potentiels évoqués (PE)

Définition

Modifications de l’EEG à un moment déterminé permettant d’évaluer l’état fonctionnel cérébral (conductions nerveuses au niveau cortical ou sous-cortical) et traduites par l’obtention de réponses neuronales survenant à une latence fixe induites par des stimulations sensorielles (auditive, visuelle, somesthésique ou nociceptive) ou motrices.

Principe de fonctionnement

Les réponses sont obtenues grâce à des techniques spéciales fondées sur la répétition des stimuli précisément à intervalles réguliers, un filtrage puis un moyennage des réponses évoquées (série de segments d’EEG ; figure 18.1).

Figure 18.1 Exemple de courbe de potentiel évoqué (somesthésique).

Le potentiel se présente sous forme d’un pic (étoile) caractérisé par un temps de latence et une amplitude, reflétant l’activation d’une(de) structure(s) cérébrale(s) plus ou moins précise(s). Les PE permettent ainsi d’étudier le degré, la qualité et le pattern temporel d’activation de ces relais sensoriels.

Remarque. En raison de sa faible amplitude, par rapport à l’activité cérébrale spontanée de fond, il faut enregistrer un grand nombre de stimuli et en faire la moyenne. Ainsi, on peut éliminer toute l’activité qui n’est pas directement en rapport avec le stimulus.

Caractéristiques des réponses

Spécifiques du stimulus employé.

De très faible intensité.

Superposées à l’activité nerveuse spontanée, beaucoup plus importantes en amplitude.

Exemples :

onde N20 : N pour négative, polarité vers le haut, réponse au bout de 20 ms ;

onde P300 : P pour positive, polarité vers le bas, réponse au bout de 300 ms.

Plusieurs types de potentiels évoqués de valeur localisatrice différente peuvent être retrouvés :

les « PE exogènes » reflètent la réception cérébrale passive des informations sensorielles, ils sont classés sur la base du type de stimulations utilisées : PE visuels (PEV), auditifs (PEA) et somesthésiques (PES) ;

les « PE endogènes » ou « cognitifs » (PEC) ou événementiels (event-related potentials – ERPs) reflètent le traitement cognitif des informations quel que soit le type de stimulations.

Les potentiels cognitifs évaluent les aires associatives.

Évaluation de l’état fonctionnel (figure 18.2)

Sont évalués :

le tronc cérébral par les potentiels évoqués auditifs précoces (PEAp) ou potentiels évoqués auditifs (PEA) du tronc cérébral (10 ms après une stimulation sonore) ;

les cortex sensoriels primaires par les potentiels évoqués somesthésiques (PES), et les potentiels évoqués auditifs de latence moyenne (PEALm). N.B. : la composante corticale primaire, N20–P27 dans la modalité somesthésique, Pa dans la modalité auditive, culmine autour de 30 ms ;

les cortex associatifs et des structures corticales impliquées dans les processus cognitifs par les PEA tardifs et cognitifs évalués entre 100 ms et 1 s après un paradigme de stimulation complexe utilisant un stimulus standard ou fréquent et un stimulus rare ou déviant aléatoire.

Figure 18.2 Localisation anatomique selon le potentiel évoqué.

Matériel

Stimulation : un générateur (moniteur couplé à un moyenneur pour la synchronisation).

Recueil :

• des électrodes ;

• un amplificateur avec filtres, moyenneur, processeur pour le traitement du signal ;

• un écran avec logiciel.

Procédure d’enregistrement

Conditions indispensables :

conditions rigoureuses d’enregistrement ;

patient libre de toute sédation ;

patient non insuffisant rénal (altération des PES).

À noter : l’absence de répercussion de l’hypothermie sur l’intérêt pronostique des PES.

Délai d’enregistrement : les meilleurs résultats en termes de prédiction pronostique sont obtenus si les potentiels évoqués sont réalisés précocement. La répétition des examens augmente la fiabilité.

Délai de réalisation : idéalement à la 72^e heure (3^e jour).

On ne peut donc retenir une abolition des PES susceptibles de traduire une décortication définitive que s’il n’y a pas d’autres causes d’abolition des PES.

Potentiels exogènes

Potentiels évoqués visuels

Ils sont obtenus au moyen de lunettes délivrant des flashs lumineux suffisamment puissants pour passer au travers des paupières lorsque les yeux sont fermés.

Potentiels évoqués somesthésiques

Ils sont enregistrés sur un temps d’analyse de 30 à 50 ms.

Ils sont obtenus par stimulation électrique transcutanée par des chocs de durée brève (0,1 à 0,3 ms) des nerfs médians gauche et droit aux poignets (et/ou le nerf tibial postérieur ou le nerf sciatique poplité externe au membre inférieur).

Cela permet d’évaluer l’intégrité des aires somesthésiques primaires controlatérales à la stimulation nociceptive périphérique en suivant la conduction du potentiel d’action le long des différents relais neuronaux :

passage de l’influx nerveux au niveau du plexus brachial (réponse N9–P9) ;

puis entrée dans la moelle cervicale (réponse N13) ;

passage par la jonction cervicobulbaire (composante P14) ;

arrivée au niveau du cortex somesthésique primaire controlatéral à la stimulation (réponse corticale N20–P27).

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