16 Pression intracrânienne (PIC)
Définition
L’enregistrement continu de la PIC permet de détecter toute hypertension intracrânienne.
Les cathéters associés à une dérivation ventriculaire externe (DVE) sont utilisés pour :
Principes physiologiques
La PIC est l’élément déterminant direct de la pression de perfusion cérébrale (PPC).
La pression veineuse étant assimilable à la PIC, l’équation se traduit de la façon suivante :
estimer la gravité de l’atteinte cérébrale essentiellement en termes de baisse de la compliance cérébrale ;
avoir en continu accès à la PPC, celle-ci étant le principal déterminant du DSC ;
Déterminants de la pression intracrânienne
La relation pression–volume est exponentielle. Le retentissement de l’HTIC est d’autant plus important qu’elle survient chez un sujet jeune, rapidement, et sur la seconde portion de la courbe de pression–volume de Langfitt (figure 16.1).
Matériel
Système à capteur externe à transmission liquidienne
Mesure intraventriculaire de la PIC par un cathéter intraventriculaire : méthode de référence pour mesurer la PIC + ++ (figure 16.2).
Système à capteur interne à transmission non liquidienne
Mesure intraparenchymateuse de la PIC par un capteur intraparenchymateux qui est soit :
Le capteur piézo-électrique utilise une jauge de contrainte avec piézo-résistance intégrée. Les variations infimes de résistance sont directement liées à la contrainte appliquée au capteur à travers un diaphragme en silicone. Le changement de résistance est reflété par le changement de voltage, converti en unité de pression.
Des systèmes mixtes (DVE comportant à son extrémité distale un transducteur miniaturisé) sont parfois proposés dans le but de monitorer la PIC en continu, tout en dérivant le LCR. Ceci est en pratique impossible tant que la DVE n’est pas clampée ; la pression mesurée, DVE ouverte, étant non la PIC mais la hauteur de la contre-pression exercée par la hauteur de la colonne de dérivation (figure 16.3).
Avantages et limites des différentes techniques de mesure de PIC (tableau 16.1)
Tableau 16.1 Avantages et limites des différentes techniques de mesure de PIC
| Techniques | Inconvénients | Avantages |
|---|---|---|
| Cathéter intraventriculaire | Méthode invasive Risque d’infections (méningite, ventriculite) élevé au-delà de 5 jours Mise en place parfois difficile en cas de petits ventricules et lors de dégâts cérébraux importants Risque hémorragique : limité par le respect des contre-indications (troubles de l’hémostase) et le nombre de trajets intraparenchymateux (inférieur à 2 %) Risque de fuites, de bulles d’air Complications mécaniques : | Technique de mesure de la PIC la plus fiable, la plus précise Absence de dérive des valeurs mesurées grâce aux possibilités de réétalonnage du capteur Possibilité de drainage thérapeutique du LCR, en cas de poussée d’HTIC grâce à l’utilisation d’un cathéter intraventriculaire multifenêtré de dérivation ventriculaire externe (DVE) associé à la mesure de la PIC Intervention à faible risque, à haut rendement et de coût raisonnable Ne nécessite pas de moniteur spécifique |
| Capteur intraparenchymateux : | Technique plus complexe Risque de dérive du zéro (dérive de la pression de référence) : pas de recalibration in vivo possible ce qui impose théoriquement le remplacement du capteur si la durée de la mesure dépasse 5 jours Ne permet pas de drainer le LCR Plus coûteux que celles des cathéters intraventriculaires Infection/hémorragie | Technique micro-invasive : la fibre de très faible diamètre est enfoncée de quelques millimètres dans le tissu cérébral Peut être mis en unités de soins intensifs par une équipe entraînée, respectant une parfaite asepsie Alternative à la voie ventriculaire quand non accessible Système étanche : pas de bulles, pas de fuites Fiabilité clinique pratiquement équivalente à celle du drain ventriculaire (les premiers jours) Insertion simple |
| Cathéters sous-duraux ou sous-arachnoïdiens | Moins fiables (précision, dérive) : ils ne devraient être que d’utilisation exceptionnelle ! Peuvent s’obstruer partiellement ou totalement, ce qui induit un amortissement des mesures et donc une sous-estimation de la PIC Artéfacts… | Simples à utiliser Parenchyme épargné Taux d’infection faible |
Procédure de mise en place
Cathéter intraventriculaire muni d’une dérivation ventriculaire externe (figure 16.4)
Le cathéter, relié à un système de drainage externe, stérile et gradué, se place dans la corne frontale d’un ventricule latéral : le capteur se met en place en parasagittal (2 ou 3 cm) pour éviter de léser le sinus longitudinal supérieur du côté où prédominent les lésions.
Figure 16.4 Repères de mise en place d’un cathéter intraventriculaire muni d’une dérivation ventriculaire externe (DVE).
• Posée au bloc opératoire (par un neurochirurgien en général), elle nécessite la réalisation d’un trou de trépan sous stricte asepsie (chirurgicale).
• Installer le patient en décubitus dorsal : position proclive à 15 à 20°.
• Fixer la tête à l’aide de bandes adhésives.
• Raser largement le crâne avec la tondeuse.
• Préparer le kit de détersion.
• Effectuer un shampoing à la Bétadine Scrub®.
• Rincer au sérum physiologique stérile.
• Sécher avec des compresses stériles.
• Effectuer l’antisepsie cutanée avec la Bétadine® alcoolique.
• Effectuer un lavage chirurgical des mains puis s’habiller de façon stérile (double paire de gants recommandée).
• Pratiquer une nouvelle antisepsie cutanée.
• Poser le champ troué stérile sur la zone opératoire.
• Pratiquer une incision de 1 cm jusqu’à l’os.
• Effectuer la trépanation avec le moteur orienté à 90°.
• Pratiquer une nouvelle antisepsie cutanée.
• Ouvrir la boîte du cathéter et changer de gants.
• Implanter le cathéter dans la corne frontale du ventricule latéral ipsilatéral.
• Mettre le bouchon dès que le LCR jaillit.
• Tunnéliser le cathéter vers la ligne médiane à 2–3 cm du point d’entrée initial avec l’alène de Redon.
• Veiller à ne pas arracher le cathéter lors de cette manœuvre en le tenant au point d’entrée avec une pince de De Bakey.
• Fixer le cathéter à l’aide d’un fixateur fourni et faire un point de rappel plus loin sans sténoser le cathéter.
• Suturer le point d’entrée sans piquer le cathéter.
• Connecter la ligne de dérivation, le LCR doit s’écouler lors du retrait du bouchon, puis fermer le robinet proximal côté patient.
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