Chapitre 16. Généralités

Environ un patient traumatisé sur trois souffre d’un traumatisme abdomino-pelvien.

Mécanismes lésionnels

Mécanismes On distingue les traumatismes ouverts et fermés.

Un traumatisme est dit ouvert dès qu’il existe une communication avec le milieu environnant (effraction cutanée le plus souvent), il est en général secondaire à un traumatisme par arme blanche ou par arme à feu. Le rôle de la TDM est d’établir le bilan lésionnel organique sur le trajet de l’objet vulnérant et d’apprécier la profondeur du traumatisme en recherchant notamment une plaie du péritoine pariétal.

Un traumatisme est dit fermé lorsqu’il n’existe pas d’effraction cutanée. On différencie les traumatismes directs par choc en compressionMécanismescompression (par exemple lors d’un écrasement de l’abdomen sur le volant ou sur le tableau de bord), et les traumatismes indirects par onde de pression («blastMécanismesblast») ou par décélération entraînant des lésions de cisaillementMécanismescisaillement et de traction au niveau des organes intrapéritonéaux dont la sévérité est proportionnelle à la masse de l’organe en question et à la vitesse du choc (arrachement des vaisseaux mésentériques par traction des anses digestives par exemple).

En cas de patient instable sur le plan hémodynamique malgré une réanimation efficace (classiquement définie par une non-amélioration après perfusion d’un volume liquidien supérieur à 3 litres dont 3 à 4 culots sanguins), les Anglo-Saxons prônent la technique FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma)Focused Abdominal Sonogram for Trauma qui consiste en une échographie rapide au lit du patient visualisant le péricarde, les culs de sac pleuraux, l’espace de Morrison, l’espace inter-spléno-rénal, les gouttières pariéto-coliques et le cul-de-sac de Douglas afin de détecter un éventuel épanchement permettant un traitement optimal en urgence avant toute TDM (drainage d’un hémothorax, laparotomie si hémopéritoine…).

Dans tous les autres cas, et comme l’examen clinique abdominal est très peu spécifique, la TDM multicoupes reste l’examen de choix dans l’exploration d’un traumatisme abdominal.

Questions divergentes

Quel protocole?

Le principal sujet de controverse reste le protocole scannographique à utiliser avec quelques interrogations «phares» :

• Faut-il opacifier oralement? Non, à ce jour devant le très faible rendement diagnostique.

• Faut-il faire un passage sans injection? Oui, pour certains, permettant de détecter les lésions hémorragiques notamment dans le mésentère (= «caillot sentinelleMésentèreMésentèrecaillot sentinelle», sur probable lésion digestive) et dans les organes pleins (détection des hématomes intraparenchymateux facilitée).

• Faut-il réaliser un passage injecté au temps artériel? Oui, pour détecter les lésions artérielles et, en présence d’une extravasation, affirmer leur origine artérielle et non veineuse, ce qui influe sur la prise en charge thérapeutique ultérieure.

• L’acquisition au temps portal (70-100s) reste indispensable.

• Faut-il réaliser un passage au temps tardif? Oui, à la demande, pour caractériser les extravasations (sang versus urine versus pseudo-anévrisme) et détecter les lésions urinaires.

Nous reviendrons en fin de chapitre de manière plus spécifique sur les réponses à ces questions avec les protocoles possibles d’acquisition.

Et les classifications d’organe?

Pour être pertinente et utile, une classification doit être simple, facilement apprise et applicable, reproductible, et nécessite d’être comprise par nos correspondants avec un impact soit sur la thérapeutique, soit sur le pronostic. Compte tenu de la multiplicité des lésions traumatiques rencontrées en pratique courante pour un même organe à l’étage abdominal et des divergences thérapeutiques d’un centre à l’autre, à l’heure actuelle, aucune classification ne remplit la totalité de ces devoirs. Leur connaissance n’est donc pas utile en imagerie d’urgence. Elles ont toutefois le mérite de rappeler les points importants devant figurer dans tout compte rendu TDM post-traumatique et gardent un intérêt pour effectuer des comparaisons lésionnelles dans le cadre d’études scientifiques. Les classifications internationalement utilisées sont celles de l’AAST (American Association for the Surgery of Trauma) que nous rappelons ci-dessous par organe, celles de Mirvis pour le foie et de Fullen pour le digestif sont aussi classiques. Il apparaît évident que ce type de classification ne saurait remplacer le descriptif lésionnel précis dans tout compte rendu d’urgence traumatique.

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