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Symptômes – Explorations

Symptômes

Les affections qui relèvent de la rhumatologie se caractérisent essentiellement par 2 ordres de symptômes : la douleur et l’atteinte de la fonction articulaire, parfois difficiles à dissocier, mais dont la combinaison aboutit à une impotence fonctionnelle plus ou moins importante.

Douleur

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion. » Elle peut avoir été provoquée par un traumatisme, une maladie ou un dysfonctionnement du système nerveux.

Classifications de la douleur

La classification de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) pour les douleurs chroniques cancéreuses, comporte 3 niveaux successifs :

• niveau I : douleurs légères à modérées ;

• niveau II : douleurs modérées à sévères et/ou échec des antalgiques utilisés pour le niveau I ;

• niveau III : douleurs intenses et/ou échec des antalgiques utilisés pour le niveau II.

Cette classification peut servir de référence en pathologie rhumatologique, mais elle doit en pratique être adaptée à chaque cas particulier. Il est essentiel de rappeler que dans toute manifestation douloureuse le psychisme et l’état psychologique momentané de l’intéressé ont une importance considérable.

Évaluation et échelles de la douleur

L’évaluation de la douleur, dont l’intérêt est lié à la comparaison entre des appréciations successives, repose d’abord sur l’écoute et l’analyse des réponses du patient, et est complétée par une cotation chiffrée à l’aide d’échelles :

• échelle visuelle analogique (EVA), où le patient interrogé sur le degré de sa douleur, répond en déplaçant le curseur (ou en tirant un trait vertical) sur une ligne horizontale, allant de 0 à 10 ;

• échelle numérique (EN), où le patient quantifie verbalement sa douleur, entre 0 (pas de douleur) et 10 (douleur la plus intense qui puisse être) ;

• échelle verbale simple (EVS), où le patient choisit entre 5 catégories : douleur absente (0), douleur faible (1), douleur modérée (2), douleur intense (3) et douleur extrêmement intense (4) ;

• échelle comportementale, réservée aux patients dont l’état ne permet pas une communication verbale simple.

Mécanismes de la douleur

Douleur par excès de stimulation

Encore qualifiée de douleur nociceptive, du latin nocere signifiant « nuire », elle est provoquée par un traumatisme, la lésion d’un organe.

Elle répond à une activation excessive des récepteurs périphériques de la douleur, est transmise vers le cerveau avec une modulation et un contrôle des influx douloureux aux différents étages du système nerveux et surtout au niveau de la moelle épinière. Cette douleur, qui est un « signal d’alarme » utile, peut entraîner un mouvement de retrait.

Douleur neuropathique

Également nommée douleur neurogène ou de désafférentation, c’est une douleur associée à une lésion, une irritation ou un dysfonctionnement du système nerveux (central ou périphérique).

Parmi les causes périphériques, on rencontre par exemple les neuropathies du diabète, les douleurs post-zostériennes, les sciatiques par hernie discale, le syndrome du canal carpien, les douleurs neuropathiques associées au cancer et à ses traitements, la douleur des amputés.

Les patients décrivent, sur un trajet fréquemment radiculaire, une douleur, le plus souvent continue, à type de brûlure ou de froid douloureux, sur laquelle se greffent des paroxysmes, spontanés ou provoqués par l’effleurement (allodynies). Des paresthésies, des sensations anormales comme des fourmillements sont associées.

Douleur psychogène

Elle se manifeste par exemple dans certaines céphalées (en dehors de la migraine vraie).

La douleur, tout à fait réelle, pourrait être due à un abaissement du seuil de perception douloureuse ou à des troubles psychoaffectifs et sa prise en charge doit en tenir compte.

Le traitement de la douleur doit tenir compte des modalités évolutives et de l’histoire naturelle des affections lorsqu’elle est connue.

Acte et surveillance infirmiers

Perfusion de Perfalgan (paracétamol)

Présentation

Solution pour perfusion IV (claire, légèrement jaune) à 10 mg/mL : flacon de 100 mL, boîte de 12.

À usage unique. Toute solution non utilisée doit être éliminée.

Indications

Traitement de courte durée des douleurs d’intensité modérée, en particulier en période postopératoire, et traitement de courte durée de la fièvre, parfois en prévention d’une réaction « pseudo-grippale » induite par une perfusion de bisphosphonate.

Mode de préparation

Se laver les mains avant toute manipulation du matériel.

Vérifier le produit visuellement pour détecter toute particule et jaunissement. Il ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.

Avant la perfusion

Vérifier l’absence de contre-indication : hypersensibilité au paracétamol ou au chlorhydrate de propacétamol, insuffisance hépatocellulaire sévère. Enfants.

Vérifier la posologie prescrite : 1 g de paracétamol par administration, soit un flacon de 100 mL, jusqu’à 4 fois par jour.

Modalités d’administration

La solution de paracétamol est administrée en perfusion intraveineuse de 15 minutes.

Respecter un intervalle d’au moins 4 heures entre deux administrations (6 heures chez l’insuffisant rénal sévère). La dose maximale journalière ne doit pas excéder 4 g.

En fin de perfusion, comme pour toute préparation injectable en flacon de verre, une surveillance étroite est nécessaire (tout particulièrement lors d’une perfusion sur voie centrale, pour éviter tout risque d’embolie gazeuse).

Efficacité

Perfalgan permet un début de soulagement de la douleur dans les 5 à 10 minutes suivant le début de l’administration.

Le pic de l’effet antalgique est obtenu en 1 heure et la durée de cet effet est habituellement de 4 à 6 heures.

Surveillance

Certains effets indésirables sont cliniquement décelables :

– malaise, réaction d’hypersensibilité générale,

– hypotension,

– de très rares cas de réactions d’hypersensibilité allant du simple rash cutané ou urticaire au choc anaphylactique ont été rapportés et nécessitent l’arrêt du traitement.

Conservation

À une température ne dépassant pas 30 °C. Ne pas conserver au réfrigérateur, ne pas congeler.

Différents types de douleur

Il est utile d’opposer schématiquement deux types cliniques de douleurs :

• la douleur de « type inflammatoire », qui est souvent plus importante la nuit, a une recrudescence matinale au réveil (« dérouillage matinal » long) et a tendance à s’atténuer dans la journée ;

• la douleur de « type mécanique », qui survient lors de la mise en fonction de l’articulation, est calmée, voire disparaît, au repos articulaire. Elle est exagérée par l’effort, la fatigue et augmente en fin de journée. Elle ne subit pas de recrudescence nocturne (sauf lors de certains mouvements brusques et souvent du retournement), ni d’exacerbation au réveil : le « dérouillage matinal », lorsqu’il existe, est bref.

La prise en charge des patients est différente selon l’expression de la symptomatologie, soit aiguë, soit chronique.

Douleurs aiguës

Le terme « aigu » désigne aussi bien une intensité extrême, que le caractère « subit », d’apparition brusque. On peut distinguer les différentes douleurs aiguës suivantes.

Douleur articulaire aiguë

C’est celle de l’arthrite en général, quelle qu’en soit la cause, qui se caractérise, schématiquement, par une douleur intense de « type inflammatoire », associée à un gonflement de l’articulation avec rougeur de la peau et augmentation de la chaleur locale. Le gonflement de l’articulation peut s’accompagner d’un épanchement synovial (hydarthrose), en particulier dans les « grosses » articulations (genou, cheville, etc.).

Il en résulte une limitation douloureuse des mouvements de l’articulation, et une impotence, variable dans son intensité.

L’accès goutteux en est la forme extrême, qui se caractérise classiquement par son caractère explosif, l’intensité particulière de la douleur et de l’impotence. Les signes locaux y sont volontiers intenses, et d’autant plus manifestes qu’ils siègent sur une petite articulation (gros orteil).

La poussée « congestive », par exemple au cours d’une poussée d’arthrose du genou, en est une forme mineure.

Douleur rachidienne aiguë

C’est, classiquement, au niveau du rachis lombaire, celle du lumbago de l’adulte jeune, d’origine discale, qui survient après un effort (soulèvement). La douleur est caractéristique par son intensité et par l’impotence qu’elle entraîne ; c’est une douleur « mécanique » dont la durée sera en général inférieure à 1 semaine.

Au rachis cervical, la crise aiguë du torticolis survient soit après un effort, soit spontanément, sans que le mécanisme puisse toujours être affirmé (accident de blocage discal, entorse, contracture musculaire, épisode viral).

Mais il peut s’agir aussi, et le contexte clinique est alors franchement différent :

• de la douleur d’un tassement vertébral dorsal ou lombaire, au cours de laquelle la douleur est de type « mécanique » ;

• d’une poussée de spondylarthrite ankylosante, au cours de laquelle la douleur est de type « inflammatoire » ;

• voire d’une spondylodiscite de nature infectieuse, au cours de laquelle la douleur est plutôt permanente.

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