Hémorragies

Les interventions sur les muscles oculomoteurs font très peu saigner pour autant que l’opérateur procède avec calme, sous un grossissement suffisant, que l’anesthésie soit profonde et stable (cf. chapitre 6) et qu’une dyscrasie éventuelle ait été reconnue auparavant.

Les hémorragies dont l’opérateur est directement responsable proviennent avant tout de la blessure ou de la section, en cours de dissection, des artères ciliaires antérieures ou de leurs branches. Ces vaisseaux sont particulièrement exposés et risquent d’être blessés au niveau de l’insertion sclérale des muscles droits ; l’hémorragie peut également provenir de branches vasculaires qui, partant de la surface ou des bords des muscles droits, du droit latéral en particulier, sont destinées aux plans sus-jacents, ou encore de veines émissaires qui, émergeant de la sclère un peu en arrière du limbe, s’engagent sous le muscle droit le plus proche.

Provenant de ces vaisseaux ou même de branches plus fines, de telles hémorragies sont très gênantes, car elles inondent instantanément le champ opératoire, rendent la poursuite de la dissection difficile et accroissent le risque de nouvelles blessures vasculaires ; elles infiltrent rapidement les fascias ténoniens et forment des hématomes dans leur épaisseur, sous le périmysium et/ou dans l’épaisseur du muscle.

Lors de la désinsertion musculaire, la section des vaisseaux ciliaires antérieurs provoque inévitablement une hémorragie abondante si elle n’a pas été précédée d’une cautérisation de part et d’autre de la ligne de coupe (sauf aux endroits où ces vaisseaux vont être ligaturés par les sutures).

Une blessure accidentelle du muscle peut faire saigner ; l’hémostase faite au microcautère bipolaire ou au thermocautère dans l’épaisseur du muscle est difficile et destructrice ; mieux vaut recourir au tamponnement.

La blessure, la section ou l’arrachement d’une veine vortiqueuse peut survenir au cours de la chirurgie des muscles obliques ou de la myopexie postérieure d’un muscle droit [3,4]. Tout doit être fait pour éviter cet accident, car il n’est pas indifférent. S’il se produit, l’hémorragie est abondante ; l’hémostase s’obtient cependant assez rapidement par simple tamponnement.

L’infiltration hématique des tissus peut avoir des conséquences lointaines ; elle augmente en effet le risque de rétraction cicatricielle des fascias ténoniens et de fibrose musculaire.

Un hyposphagma peut survenir au premier ou deuxième jour postopératoire d’une intervention sans aucun incident ; il reste sans gravité et se résorbe dans des délais normaux (figure 15.1). Après une intervention difficile, le saignement peut être plus abondant et nécessiter l’application de compresses froides.

Fig. 15.1 Hyposphama d’apparition secondaire.

Mydriase peropératoire

La mydriase sous l’effet de la traction musculaire et/ou de la compression du globe est liée au tiraillement sur les nerfs et le ganglion ciliaire et, sans doute aussi, à l’occlusion momentanée de l’artère centrale de la rétine sous l’effet de l’augmentation de la tension intraoculaire ; la susceptibilité est très variable d’un sujet à l’autre.

Il est exceptionnel, mais non exclu, qu’une ophtalmoplégie interne persiste à titre définitif ; la compression du globe peut également provoquer un spasme de l’artère centrale de la rétine, suivi d’une atrophie optique, partielle ou non.

Incidents et complications musculaires

L’ouverture de l’espace rétrocapsulaire peut survenir accidentellement lors du dégagement du muscle à la hauteur du foramen ténonien en vue d’une myopexie postérieure (cf. chapitre 9) ; des lobules de la graisse extraconique rétrocapsulaire apparaissent immédiatement dans la brèche capsulaire. Cet incident n’a pas ou guère de conséquences à la condition de rester limité.

La blessure musculaire la plus fréquente est due au passage du crochet à strabisme à travers un muscle droit, ou à l’accrochage d’un muscle oblique. Cet incident reste mineur, si le geste est immédiatement arrêté et corrigé ; si l’on persiste, on risque de dissocier le muscle en deux faisceaux ou de le mutiler ; si le muscle a été dissocié, il faut réinsérer individuellement chacun des faisceaux.

L’entaille accidentelle d’un muscle est tout à fait improbable, si l’on travaille sous le contrôle constant de la vue. Mais il faut au besoin savoir réparer un muscle par des points de suture de monofil résorbable 7/0, en affrontant les lèvres de la blessure sans les écraser.

La torsade ou « twistage » du muscle est due à une inversion des fils d’amarrage ou à une rotation de la pince myostatique après la désinsertion ; elle peut passer inaperçue si l’extrémité tendineuse est momentanément masquée par la conjonctive.

La torsade de l’oblique inférieur se produit très facilement après la désinsertion de ce muscle, si on n’y prête pas attention. Elle peut être évitée en plaçant au préalable un fil à l’angle antérieur de son extrémité. L’erreur devient évidente au moment de la réinsertion, du serrage des fils en particulier ; elle est facile à corriger ; elle doit l’être impérativement.

L’accrochage de l’oblique inférieur par le point de suture inférieur d’un plissement ou d’une résection du droit latéral est facile à éviter (cf. chapitre 10).

L’erreur consistant à confondre un muscle avec un autre, un droit inférieur avec un oblique inférieur, par exemple, ou à mal séparer deux muscles, comme le droit supérieur et le tendon réfléchi de l’oblique supérieur, peut être facilement évitée si l’on procède de manière rigoureuse avec une bonne visualisation des plans anatomiques, en tenant compte de la position du globe oculaire.

L’erreur de geste opératoire, que ce soit une erreur de muscle ou de côté opéré, une confusion ou une erreur (pour une opération de Kestenbaum par exemple) de plan opératoire, apparaît souvent au cours même ou en fin d’intervention ; la correction de l’erreur peut alors et doit être effectuée sur le champ : un muscle reculé par erreur peut être réavancé et réséqué et un muscle réséqué doit être reculé et, dans un cas extrême, allongé au moyen d’une bande de fascia lata ou de dure-mère conservée.

Si l’erreur n’apparaît qu’après le réveil du patient, il faut envisager rapidement une réintervention ; son but est à la fois de réparer l’erreur et de corriger l’angle strabique initial. Une feuille de bilan préopératoire est très utile pour éviter ce genre d’erreur (cf. chapitre 16).

« La perte d’un muscle au cours d’une intervention est l’un des accidents les plus catastrophiques qui puisse arriver au cours de la chirurgie musculaire. » comme l’indique Knapp [2,8,9]. Le risque qu’un muscle échappe est d’autant plus grand que celui-ci est plus tendu du fait d’un état de contracture ou de contraction due à une anesthésie insuffisamment profonde. Un muscle peut échapper si :

Prévention et traitement

Les blessures et les erreurs portant sur les muscles sont rares si l’on travaille sous le contrôle constant de la vue. Elles doivent être immédiatement réparées ou corrigées.

Dès que l’on s’aperçoit d’une menace de perte d’un muscle parce que les sutures lâchent ou que le muscle s’effiloche, il faut immédiatement :

arrêter le geste en cours ;

réduire la traction sur la partie du muscle que l’on tient encore, éviter toute traction intempestive ;

passer un fil 5/0 ou 6/0 transversalement à travers le muscle, à distance de son extrémité ; ce fil de sécurité permet de placer ou de consolider dans le calme les fils d’amarrage sur l’extrémité musculaire ; cela fait, l’intervention peut reprendre son cours normal.

Si le muscle n’a pas pu être retenu, il va se rétracter plus ou moins loin dans l’épaisseur de la capsule de Tenon ; c’est avant tout pour le droit médial que le risque de le voir disparaître totalement est le plus grand. Devant une telle situation, il faut savoir garder son sang-froid ; rien ne serait pire que de fouiller de façon désespérée les tissus orbitaires [8,10].

Il faut se rappeler que le muscle est retenu sur son trajet normal par ses attaches aponévrotiques, la partie adhérente de sa gaine ténonienne et les ligaments d’arrêt. C’est donc en essayant d’abord de trouver le foramen musculaire, puis en cherchant le muscle dans la capsule vide, du côté de la paroi orbitaire et non près du globe, en tirant le feuillet ténonien périphérique vers l’avant, mais sans tirer le globe oculaire à l’opposé, qu’on peut espérer le retrouver. Si on en dispose, il est possible de s’aider d’une stimulation électrique pour repérer le muscle [11]. L’apparition éventuelle d’un réflexe oculocardiaque signifie que le muscle a été saisi.

Si cependant le muscle reste introuvable, il ne faut pas s’acharner ; il faut éviter à tout prix de pénétrer dans l’espace rétrocapsulaire et d’ajouter des traumatismes ténoniens qui conduisent inévitablement à des syndromes d’adhérence. On se contente de fixer la capsule de Tenon au globe aussi loin que possible en avant. Une IRM, effectuée dès le lendemain, montre la position du muscle perdu et les possibilités de retourner le chercher (figure15.2).

Fig. 15.2 Perte opératoire du muscle droit médial gauche ; IRM en SpT1, effectuée le lendemain de l’intervention.

A. Le PNO médio-oculaire montre la persistance d’une fine attache de la couche bulbaire du muscle à la sclère ; la couche orbitaire du muscle a gardé son attache capsulaire. B. La coupe coronale montre un léger œdème postopératoire de la zone opérée.

Source : professeur F. Bonneville (Besançon).

À défaut de pouvoir le faire dans l’immédiat, on doit temporiser, attendre au moins 6 semaines pour que l’inflammation locale ait eu le temps de régresser. Dans l’attente d’une reprise opératoire ultérieure, on fait une injection de toxine botulique dans l’antagoniste homolatéral afin d’éviter la contracture de celui-ci ; on réduit ainsi la déviation de l’œil à l’opposé du muscle perdu et on permet à l’enveloppe ténonienne de venir s’accoler plus antérieurement à la sclère [12].

Entailles et plaies sclérales ou perforantes

Il ne faut jamais perdre de vue qu’une entaille ou une perforation sclérale est une plaie oculaire. Certes, au cours de la chirurgie des strabismes, ces blessures ne sont le plus souvent que ponctuelles et n’entraînent pas, sur des yeux jeunes et anatomiquement sains, de conséquences fâcheuses. Mais elles peuvent aussi être plus étendues et/ou avoir des conséquences graves, et plus encore si l’œil est de constitution fragile. Aucune précaution n’est donc inutile pour éviter de blesser la sclère ; le cas échéant, il faut savoir réparer la blessure avec le plus grand soin.

L’entaille de la sclère peut survenir au cours de la désinsertion du muscle si :

Le risque d’entailler la sclère est particulièrement grand en cas de réintervention sur un muscle préalablement reculé, notamment lorsque celui-ci est tendu et peu extensible ; il ne faut jamais, en pareil cas, forcer pour engager les ciseaux dans l’espace resserré entre le muscle et la sclère, mais avancer de proche en proche sous le contrôle constant de la vue.

La perforation sclérale peut survenir lors du passage de l’aiguille dans l’épaisseur de la sclère.

La déchirure du plan superficiel d’un passage scléral ne représente la plupart du temps qu’une plaie minime ; le nouveau passage doit être placé de telle sorte que le muscle vient la recouvrir. Mais cette déchirure peut être moins anodine en cas de sclère fragile ; elle nécessite parfois une réparation qui est alors toujours délicate.

Le risque est faible de perforer au niveau ou à la hauteur de l’insertion primitive d’un muscle droit en cas de résection, de plissement ou d’amarrage d’anses, car la sclère y est en général relativement épaisse.

Le risque est plus grand en arrière de cette insertion en cas de recul, car la sclère y est nettement plus mince, sous le droit latéral en particulier ; il l’est également en arrière de l’équateur, en cas de myopexie postérieure (cf. chapitre 10) ou au cours des interventions sur les obliques, à cause de la plus grande difficulté du geste.

La paroi peut être perforée par la pointe de l’aiguille, si la progression de celle-ci est mal contrôlée ; mais elle peut l’être aussi par l’extrémité caudale de l’aiguille si on redresse celle-ci alors qu’elle est encore engagée dans la sclère ; la pression de son extrémité peut suffire à effondrer le plancher du tunnel scléral.

Une perforation passe la plupart du temps inaperçue lorsqu’elle reste sous-rétinienne ; à moins de complications endoculaires, elle est alors une découverte ophtalmoscopique ; mais une zone de remaniement choriorétinien, sans perforation visible [13], peut aussi bien être due à la réaction provoquée par un fil de suture profond, mais non perforant [2].

Lorsque la perforation est transfixiante, elle est le plus souvent ponctuelle et la blessure causée minime ; elle fera d’autant moins parler d’elle qu’elle est plus antérieure. Si cependant on contrôle le fond d’œil le lendemain de l’intervention, on aperçoit une hémorragie pariétale. Celle-ci se résorbe rapidement ; dès les jours suivants, elle laisse apparaître la sclère à l’endroit de la perforation [3,4].

Mais les conséquences peuvent être plus sévères :

Plaie épithéliale de la cornée (figure 15.3)

Il peut arriver que l’épithélium cornéen soit lésé, voire arraché sur une plus ou moins grande étendue, au cours de l’intervention ou au réveil, par le masque de l’anesthésie. La cicatrisation cornéenne est rapide, mais tant que le revêtement épithélial n’est pas reconstitué, la plaie est très douloureuse.

Fig. 15.3 Érosion cornéenne postopératoire sur une cornée saine.

Infections

Les complications infectieuses dans les suites des opérations pour strabisme sont le plus souvent dues à des contaminations per- ou postopératoires locales ; elles peuvent aussi provenir d’infections à distance, des voies lacrymales à l’évidence, mais aussi d’infections des voies respiratoires, d’otites ou de localisations plus éloignées. Le risque infectieux est plus grand chez les personnes âgées. Les infections postopératoires graves sont exceptionnelles ; le risque existe néanmoins.

L’abcès d’un ou des points musculoscléraux peut provenir d’une contamination du matériel de suture [9] ; cette contamination peut aussi être secondaire, si la reconstitution du plan conjonctivo-ténonien a été imparfaite et a laissé l’un de ces points à découvert.

L’abcès débute dans les jours qui suivent l’intervention ; une tuméfaction rouge et douloureuse apparaît en regard de la réinsertion musculaire ; la motilité en direction de l’abcès est douloureuse, elle peut être limitée et faire craindre un glissement musculaire [17].

Le danger réside moins dans l’infection elle-même, que dans la fragilisation des tissus qu’elle provoque dans l’immédiat et ses conséquences, le lâchage des sutures musculosclérales et le glissement, voire l’échappement musculaire [9]. Le risque d’extension endoculaire est minime en l’absence de perforation, à moins que l’infection n’évolue sur un terrain débilité ou que le germe soit particulièrement virulent. L’infection peut entraîner une rétraction conjonctivo-ténonienne au stade de cicatrisation [2].

L’infection parabulbaire provenant d’une contamination au niveau d’un fil de myopexie postérieure est plus redoutable, puisqu’elle se développe au contact direct de la graisse orbitaire extraconique.

À la tuméfaction rouge et douloureuse en regard du muscle, apparue au cours des jours suivant la myopexie postérieure, s’ajoute une nette limitation de la motilité de l’œil en direction du muscle opéré ; la tentative de rotation de l’œil dans cette direction déclenche une douleur très vive ; on peut noter une légère exophtalmie (figure 15.4). Le risque d’extension orbitaire est évident.

Fig. 15.4 Cellulite orbitaire après myopexie postérieure.

Le scanner à rayons X montre un épaississement du droit médial droit, maximum dans la partie antérieure du muscle.

Related posts:

16: Suivi et résultats postopératoires 21: Nystagmus 11: Opérer les muscles droits: procédés et protocoles opératoires 1: Anatomie chirurgicale de l’appareil oculomoteur 20: Syndromes musculaires et neuromusculaires 18: Strabismes concomitants

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join