15 Enregistrement ambulatoire de l’ECG
L’ECG est un examen-clé chez les patients souffrant de palpitations. Cependant, la plupart des patients qui se plaignent de palpitations ne les ressentent que par intermittence. L’une des limites de l’ECG-12 dérivations est que, chez les patients atteints de palpitations intermittentes, le tracé est très souvent strictement normal entre les épisodes.
Bien qu’un tracé-12 dérivations enregistré lorsque le patient est asymptomatique puisse renseigner sur la nature probable de l’arythmie par exemple, la découverte d’un intervalle PR court rend probable le diagnostic de tachycardie par réentrée atrio-ventriculaire, tandis qu’un intervalle QT long invite à évoquer plus vraisemblablement une tachycardie ventriculaire1, il n’existe pas d’autre moyen que l’enregistrement extemporané du trouble rythmique durant un épisode de palpitations. Il existe cinq moyens d’y parvenir :
Le tableau 15.1 fournit un guide concernant la méthode d’enregistrement ECG la plus adaptée durant un épisode de palpitations, en fonction de la fréquence des symptômes.
Enregistrement ambulatoire de l’ECG durant 24 heures
L’enregistrement ambulatoire de l’ECG durant 24 heures (enregistrement Holter) est l’un des examens les plus fréquemment demandés chez un patient se plaignant de palpitations. Le système d’enregistrement est porté par le patient en bandoulière ou à la ceinture, l’ECG étant enregistré par un petit nombre d’électrodes appliquées sur le thorax. L’enregistrement s’effectue habituellement sur carte à « mémoire solide » de type digital, ou sur cassette lorsque le matériel est ancien. Après récupération de l’enregistrement, celui-ci est analysé à l’aide d’un logiciel adapté à la recherche du moindre trouble du rythme.
L’un des principaux inconvénients de l’ECG ambulatoire de 24 heures est la courte durée de l’enregistrement. Bien que l’enregistrement puisse être prolongé 48 heures, voire au-delà, l’ECG ambulatoire n’a réellement d’intérêt que si le patient ressent un épisode de palpitations durant la période où il porte l’appareil. Si les symptômes sont quotidiens ou de l’ordre de deux à trois fois par semaine, il existe une probabilité raisonnable de saisir au vol l’enregistrement ECG d’un épisode symptomatique. Lorsque les symptômes sont moins fréquents, l’ECG ambulatoire de 24 heures est beaucoup moins performant.
Les patients souffrant de palpitations sont souvent rassurés par le résultat normal de leur ECG de 24 heures et aucune autre exploration n’est programmée. Cependant, les patients ne sauraient être totalement rassurés s’ils ont été asymptomatiques au moment de l’enregistrement. Cette impression faussement rassurante est préoccupante car même les patients porteurs d’arythmies comportant un risque vital peuvent présenter un ECG strictement normal entre les épisodes. La question-clé à poser à chaque patient à propos de son enregistrement ECG de 24 heures est : « avez-vous ressenti les symptômes habituels durant l’enregistrement ? » Si la réponse est « non », on considèrera que l’enregistrement n’a pas de valeur diagnostique et d’autres explorations seront considérées comme nécessaires.
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