ITEM 142. Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux
Objectif :
Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux.
Quels sont les traitements symptomatiques à mettre en place au cours de la prise en charge des hémopathies malignes?
▸ SYMPTOMES EN RAPPORT AVEC LA MALADIE :
♦ asthénie :
• souvent majeure dans les hémopathies malignes,
• pensez à évaluer l’INDICE de KARNOVSKY ou le PERFORMANS STATUS 
:
:0 = activité normale sans restriction
1 = ambulatoire, activité physique diminuée mais capable de travailler
2 = ambulatoire, assure les soins, mais incapable de travailler, alitement < 50 % du temps
3 = assure quelques soins, alitement ou chaise > 50 % du temps
4 = n’assure aucun soin, alitement ou chaise permanent
5 = décès
• une dénutrition sévère peut être associée :
– évaluation clinique (pourcentage de perte de poids majeure si > 5 % à 1 mois ou 10 % à 6 mois), biologique (albuminémie, préalbuminémie, CRP),
– avis diététique et mise en place de mesures de renutrition (toujours privilégier la voie entérale et les compléments alimentaires, à défaut alimentation parentérale),
♦ signe «B» :
• fièvre > 38°, sueurs nocturnes profuses, amaigrissement,
• signes généraux fréquemment associés aux hémopathies lymphoïdes,
• disparaissent avec le traitement de l’hémopathie, souvent corticosensibles,
♦ douleur osseuse :
• souvent intense, diffuse, augmentée à la palpation osseuse mais peu influencée par la mobilisation articulaire,
• évocatrice de leucémies aiguës en particulier lymphoblastiques,
• utilisation d’antalgiques de palier 3 souvent nécessaire (cf. item 66).
▸ SYMPTOMES EN RAPPORT AVEC LE TRAITEMENT
♦ syndrome de lyse tumorale 
: cf.item 164
: cf.item 164♦ nausées, vomissements :
• anticipés : conditionnement réflexe qui induit la survenue de nausées et vomissements dans les jours précédents la chimiothérapie,
• aigus : directement liés à l’administration de la chimiothérapie,
• retardés : surviennent 24 heures après la chimiothérapie,
• utilisation précoce d’antiémétiques, on associe le plus souvent plusieurs classes thérapeutiques :
– benzamides : agoniste dopaminergique (ex : métoclopramide, Primpéran®),
– corticoïdes,
– phénothiazines : neuroleptique dopaminergique (ex : chlorpromazine, Largactil®),
– sétrons : inhibiteur des récepteurs sérotoninergiques (ex : ondansétron, Zophren®),
– antagoniste de la neurokinine et de la substance P : aprepitant, Emend®,
• l’utilisation d’anxiolytiques peut aider à contrôler la composante anxieuse associée à la réalisation des cures de chimiothérapies,
♦ mucite et xérostomie :
• prescrire précocement des bains de bouche pour la prévention de la mucite chimio-induite et des mycoses buccales (favorisées par l’association des lésions muqueuses et de la neutropénie),
• bains de bouche associant bicarbonate de sodium 1,4 %, solution antiseptique (ex : Paroex®) et un antifongique d’action locale (ex : amphotéricine B buvable),
♦ cytopénies chimio-induites :
• support transfusionnel pour l’ANÉMIE et la THROMBOPÉNIE 
: les seuils transfusionnels sont généralement :
: les seuils transfusionnels sont généralement :– autour de 8 g/dL d’hémoglobine chez le sujet jeune et 10 g/dL chez le sujet âgé ou coronarien pour les culots globulaires,
– plaquettes < 20 000/mm3 pour les CPA (< 50 000/mm3 en cas d’anticoagulation curative associée ou en cas de gestes invasifs).
• NEUTROPÉNIE :
– survient environ 1 semaine après le début de la chimiothérapie,
– l’utilisation de facteur de croissance granulocytaire (G-CSF) permet de réduire la durée de neutropénie mais n’est pas systématique,
– en cas de neutropénie fébrile : prise en charge en urgence pour prélèvement bactériologique et début d’une antibiothérapie probabiliste à large spectre 
(cf. recommandation de l’item 143),
(cf. recommandation de l’item 143),♦ alopécie :
• le malade doit être informé du risque d’alopécie,
• la plupart des chimiothérapies utilisées en hématologie sont alopéciantes,
• pensez à prescrire une prothèse capillaire (remboursement forfaitaire sur ordonnance par la sécurité sociale),
• débute à environ 15 à 21 jours du traitement, et la repousse survient environ 3 mois après la fin de la chimiothérapie.
Quelle surveillance mettez-vous en place au cours du traitement d’une hémopathie maligne?
▸ Objectif : dépistage précoce des rechutes, des complications tardives des traitements et des cancers ou hémopathies secondaires.
▸ DÉPISTAGE DU RISQUE DE RECHUTE 
:
:♦ EXAMEN CLINIQUE : recherche d’une altération de l’état général, examen des aires ganglionnaires, hépato-splénomégalie, syndrome de masse, lésions cutanées…
♦ au minimum surveillance de la NUMÉRATION FORMULE SANGUINE et réalisation d’explorations complémentaires en cas d’apparition de cytopénies, de cellules anormales circulantes ou d’anomalies de l’examen clinique (myélogramme, biopsie ostéomédullaire, biopsie d’un ganglion ou d’une lésion cutanée, etc.),
♦ mesure de la MALADIE RÉSIDUELLE quand la pathologie le permet (par exemple : recherche de transcrits BCR-ABL par biologie moléculaire dans le sang ou la moelle dans la LMC),
♦ SURVEILLANCE RAPPROCHÉE pendant les 5 premières années (par exemple : une fois par mois pendant 6 mois, puis tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 4 à 6 mois).
▸ COMPLICATIONS TARDIVES LIÉES AUX TRAITEMENTS :
♦ implique une prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE,
♦ troubles de la fertilité 
:
:• problématique fréquemment soulevée par les patients jeunes en hématologie,
• certaines chimiothérapies peuvent altérer la fertilité, le risque dépend des molécules utilisées, de la dose, de la durée d’exposition, de l’âge des patients,
• plusieurs techniques de préservation de la fertilité :
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