Des structures « en suspension »

Les cartilages triangulaires sont des structures « en suspension » au-dessus de la cavité nasale, à la manière d’une aile semi-mobile articulée autour de l’axe médian septotriangulaire. Conceptuellement, ces cartilages fonctionnent comme une « aile volante semi-mobile » et l’exérèse de la structure septale de soutien les transforme obligatoirement en « aile flottante ».

Ces cartilages latéraux supérieurs sont situés céphaliquement au-dessous des os du nez et caudalement au-dessous des cartilages latéraux inférieurs (fig. 13.1A) auxquels ils s’articulent par leurs replis falciformes pour former, avec le septum, la valve du nez (fig. 13.1B,C).

Fig. 13.1 A–C. Situation des cartilages latéraux supérieurs.

La jonction trianguloseptale est alors le seul appui solide, réalisant un arc-boutant des cartilages triangulaires sur le pilier septal médian. Cette jonction trianguloseptale correspond, dans la réalité anatomofonctionnelle, à un cartilage unique en forme de T, ou plutôt en forme de Y. En effet, si on l’observe correctement, par exemple lors d’une voie d’abord externe ou sur une bosse réséquée par une ostectomie monobloc, la jonction trianguloseptale apparaît clairement comme possédant une structure en Y (fig. 13.2). L’insertion des cartilages triangulaires commence transversalement par une élévation latérale au-dessus du niveau du septum à laquelle succède, latéralement, un angle en forme d’ailes d’oiseau qui plane en prenant appui sur l’air.

Fig. 13.2 Histologie de la jonction trianguloseptale et sa structure en Y.

Rhinoplasties conventionnelles à toit ouvert

Lors des rhinoplasties conventionnelles à toit ouvert, les cartilages triangulaires, en suspension au-dessus de la cavité nasale, sont des structures en sursis. En effet, lors de la résection de la bosse, la suppression du support médian des cartilages triangulaires est inéluctablement à l’origine du phénomène de l’aile volante, et donc d’un collapsus de ces cartilages triangulaires dans la fosse nasale et contre le septum. De plus, même lors des résections parfaitement réalisées, l’appui en Y des cartilages triangulaires sur le septum est réséqué de fait. Il peut en résulter une fermeture de l’angle trianguloseptal qui peut conduire fonctionnellement à une obstruction nasale au niveau de la valve, anatomiquement à un collapsus du tiers moyen du nez et esthétiquement à un aspect en V inversé qui signe le défaut opératoire (fig. 13.3). Cet affaissement médial est appelé à être corrigé par les techniques de spreader grafts qui éloignent les cartilages triangulaires du septum et rétablissent artificiellement une ouverture de l’angle et de la valve interne.

Fig. 13.3 Aspect en V inversé en rapport avec un collapsus triangulaire bilatéral et un aspect en « toit ouvert ».

Rhinoplasties conservatrices à toit fermé

Au contraire, lors des rhinoplasties conservatrices à toit fermé et de la réalisation d’un enfoncement de la pyramide, la bosse nasale va s’effacer, les cartilages triangulaires vont s’appuyer médialement sur l’arc-boutant qui va s’ouvrir. Caudalement, le ressort de la valve nasale va ouvrir son angle également, ce qui va conduire à une amélioration ventilatoire tout en conservant la structure anatomique du nez et la régularité du dorsum nasal originel.

Unité cartilagineuse septotriangulaire

Il faut ainsi concevoir que le septum cartilagineux (cartilage quadrangulaire), les deux cartilages triangulaires et leurs jonctions respectives forment une véritable unité septotriangulaire anatomofonctionnelle (voir fig. 13.2).

C’est précisément cette unité trianguloseptale qui correspond à la zone fondamentale que la chirurgie conservatrice doit préserver.

Sa conservation et sa mobilisation en bloc vont justifier une chirurgie septale cartilagineuse dont les modalités peuvent varier selon l’option technique choisie – la technique de Cottle et celle de Gola, que nous verrons plus loin.