La pubalgie neurogène

Généralités

Le nerf obturateur est un nerf mixte, il est considéré comme une branche terminale du plexus lombal, issue des divisions antérieures des branches ventrales (L2-L4).

Il se forme dans le muscle grand psoas et émerge de sa partie médiale, à hauteur de la cinquième vertèbre lombale pour descendre verticalement sur l’aile du sacrum en avant de l’articulation sacro-iliaque. Il passe sur la paroi pelvienne latérale et sur les fibres supérieures du muscle obturateur interne pour traverser, le foramen obturé dans sa partie antérieure et supérieure. En aval de ce dernier il se divise en deux branches, l’une antérieure et l’autre postérieure après avoir donné naissance au rameau destiné au muscle obturateur externe.

La membrane obturatrice délimite un canal ostéofibreux dans le foramen obturé : le canal obturateur d’une longueur de deux centimètres et d’une largeur d’un centimètre. Il est dirigé obliquement en bas, en avant et en dedans et représente un site où le nerf obturateur est particulièrement vulnérable à la compression.

La branche postérieure est profonde, elle descend entre les muscles court et grand adducteurs et donne naissance à des rameaux moteurs destinés aux muscles obturateur externe et grand adducteur. Elle est aussi responsable de l’innervation à la capsule articulaire du genou et des ligaments croisés.

La branche antérieure est superficielle, elle descend entre les muscles pectiné et obturateur externe, poursuit entre les muscles long et court adducteurs et donne naissance aux branches motrices destinées aux muscles long et court adducteurs, gracile et d’une manière inconstante au muscle pectiné. Elle est aussi responsable de l’innervation de la capsule de l’articulation coxo-fémorale et de la peau du tiers inférieur de la face médiale de la cuisse, en aval de la zone d’innervation sensitive du nerf saphène. Elle peut former des anastomoses avec les nerfs saphène, cutané médial de la cuisse et obturateur accessoire lorsqu’il est présent, qui innervent la peau de la région médiale de la cuisse et du genou.

La division en branches postérieure et antérieure se fait en amont du muscle court adducteur, qui se retrouve ainsi enjambé par les deux rameaux du nerf obturateur.

On note parfois la présence d’une branche terminale supplémentaire du plexus lombal, appelée nerf obturateur accessoire. Le nerf obturateur accessoire est un nerf inconstant issu des racines L3 et L4. Il est présent chez 9 à 13% de la population.

L’atteinte du nerf obturateur est rarement isolée, elle est souvent liée à celle du nerf fémoral.

Etiologie – liste d’exemples non exhaustive

Complications postopératoires : intervention génito-urinaire, hystérectomie, vaginectomie, chirurgie intra-abdominale, pose de prothèse totale de hanche, etc.

Une compression : tumeur intra-pelvienne, ostéophytes de l’articulation sacro-iliaque, hernie obturatrice, endométriose, etc.

Un œdème dû à un processus inflammatoire de l’os pubis.

Posttraumatique : fracture du bassin ou hématome pelvien.

Un accouchement ; la position de lithotomie provoque un étirement du nerf obturateur (obstetrical palsy).

Un surmenage sportif provoquant un syndrome des muscles adducteurs de la hanche : football, course à pied, sprint, hockey sur glace, ski de fond, équitation, etc.

Une contracture importante du muscle grand psoas et des spasmes des muscles adducteurs de la hanche.

Un épaississement fascial autour du muscle court adducteur.

Tableau clinique

Douleur au niveau de la symphyse pubienne, du pli inguinal irradiante vers la face médiale de la cuisse et du genou (due à l’anastomose avec le nerf saphène) et parfois vers la face postéromédiale du genou (par le biais de la branche articulaire postérieure).

Dysesthésies, parfois hyperalgésie cutanée accompagnées de décharges électriques et de paresthésies douloureuses, dans le territoire d’innervation sensitive du nerf obturateur.

Trouble de la sensibilité superficielle, hypoesthésie voire parfois anesthésie totale dans le territoire d’innervation sensitive du nerf obturateur.

Douleur et/ou symptomatologie, exacerbées par les mouvements d’extension et d’abduction de la hanche ainsi que par la flexion et l’adduction de la hanche contre résistance.

Irradiations douloureuses parfois atypiques vers la fesse, le périnée, le bas ventre, le scrotum ou le vagin. Sensations brûlantes dans le petit bassin.

La toux ou toute augmentation de la pression abdominale peut déclencher une irradiation douloureuse en cas d’hernie obturatrice.

En cas d’atteinte motrice : difficulté de croiser les jambes, de maintenir la position debout, à la marche et à la course. Le déficit moteur est souvent compensé car les adducteurs possèdent une triple innervation (nerf obturateur, nerf fémoral et nerf ischiatique).

Intérêt clinique

La pubalgie est considérée comme le tennis elbow du pli de l’aine et comme un syndrome de surmenage sportif : football, sprint, hockey sur glace, équitation (rider’s sprain). Elle représente parfois la combinaison d’une atteinte des adducteurs de la hanche, de l’insertion du droit de l’abdomen et d’une arthropathie pubienne microtraumatique.

Les régions inguinale et pubienne aussi appelées carrefour pubien ne sont pas toujours faciles à appréhender en raison de leur complexité anatomique. Une approche multistructurelle, musculaire, articulaire mais aussi neurogène doit être envisagée quand la douleur devient chronique et résistante à toute thérapie. Certains sportifs doivent diminuer voire arrêter leurs activités sportives à cause de la symptomatologie.

Il n’est pas rare qu’une pubalgie présente une composante neurogène, car le nerf obturateur ainsi que ses rameaux sont particulièrement sensibles à la compression, ils y sont exposés à plusieurs endroits, de la colonne lombale jusqu’au genou.

La configuration des structures neurales explique l’association clinique de la pubalgie à la lombalgie ou à la gonalgie. Cela n’exclut en aucun cas les composantes articulaire et musculaire. Les muscles adducteurs sont d’ailleurs des interfaces mécaniques importantes du nerf obturateur.

Bilan diagnostique

L’extension, l’abduction et la rotation médiale de la hanche peuvent provoquer une douleur lancinante dans le territoire d’innervation du nerf obturateur. Cette réponse connue sous le nom de signe de Howship-Romberg, serait l’indication d’ une neuralgie du nerf obturateur par compression, causée par une hernie obturatrice, pathologie relativement rare. La neuralgie du nerf obturateur est aussi appelée syndrome de Howship-Romberg.

Le test neurodynamique pour le nerf obturateur est très similaire. Il sera complété, lorsque les symptômes pubiens ou de la face médiale de la cuisse voire du genou évoqués par le sujet seront reproduits, par un mouvement augmentant la tension sur le nerf obturateur, réalisé à distance du site de la dysfonction, par exemple la flexion de la nuque et de la tête. Si la symptomatologie varie l’hypothèse étiologique neurogène se renforce. L’examen neurologique montre surtout une perturbation de la sensibilité dans le territoire d’innervation cutanée du nerf obturateur. La perte de force au niveau des muscles adducteurs est plus rare.

Le praticien palpe la branche antérieure du nerf obturateur, au travers du muscle long adducteur et la branche cutanée, deux travers de doigt médialement au canal des adducteurs.

Les interfaces mécaniques à examiner sont : les muscles grand psoas et adducteurs, les plans cutanés et subcutanés médiaux de la cuisse, l’articulation sacro-iliaque et la colonne lombale.

Traitement manuel

Le praticien détermine la ou les causes de la dysfonction. Elle peut être due à un surmenage des structures myofasciales locales, lié à l’activité sportive du sujet, il réalise dans tous les cas les corrections nécessaires : d’une différence de longueur de jambe, d’une hyperlordose de la colonne lombale, d’une dysfonction de l’articulation sacro-iliaque, d’un déséquilibre musculaire, d’une mauvaise statique plantaire, etc.

Il analyse également l’ergonomie : utilisation d’un matériel optimal tel que des souliers de course à pied qui amortissent, échauffement, étirements musculaires, planification de l’entraînement, etc.

En phase aigüe, le repos relatif voire absolu s’impose. Le praticien et/ou le sujet recherchent à ce stade, l’antitension du nerf obturateur en positionnant les muscles adducteurs de la hanche en raccourcissement.

Le praticien traite les contractures des muscles adducteurs et désactive les points trigger. Le massage transversal profond et les étirements neuromusculaires tiennent une place très importante dans le schéma thérapeutique.

Bilan diagnostique

Examen neurodynamique

Le sujet est en décubitus latéral en position standardisée. Le praticien amène et maintient sa hanche en position neutre entre flexion et extension, sans rotation.

Il réalise ensuite successivement :

1. une abduction de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.

2. Une extension de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne à la précédente.

Remarque : le praticien peut effectuer l’extension de la hanche avant l’abduction. Son but est de sensibiliser le nerf obturateur qui selon le cas répondra mieux à l’une ou à l’autre séquence (voir AnnexesSéquence neurodynamique, page 416).

Fig. 9.3 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

3. Une rotation médiale de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne aux précédentes.

Remarque : selon le cas, la reproduction des symptômes du sujet surviendra plutôt avec la rotation médiale ou plutôt avec la rotation latérale de la hanche.

4. Une rotation latérale de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne aux deux premières (voir figures 9.1 et 9.2).

Fig. 9.1 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

Fig. 9.2 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

Remarque : le choix de la rotation est toujours en fonction de la reproduction des signes cliniques.

Fig. 9.5 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

La symptomatologie du sujet est reproduite dans la région pubienne et/ou de la face médiale de la cuisse. Le praticien sensibilise les structures nerveuses en demandant au sujet d’effectuer un mouvement à distance : une flexion de la tête et de la nuque.

Si la symptomatologie pubienne et/ou de la cuisse change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Fig. 9.6 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

La symptomatologie du sujet est reproduite dans la région pubienne et/ou de la face médiale de la cuisse. Le praticien sensibilise les structures nerveuses en réalisant un mouvement à distance : une inclinaison homolatérale de la colonne lombale, par l’intermédiaire du bassin du sujet.

Si la symptomatologie pubienne et/ou de la cuisse change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise, voire confirmée.

Remarque : le praticien veille à maintenir la position de la hanche qui lui a permis de reproduire les symptômes, pendant toute la manœuvre.

Fig. 9.7 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

La symptomatologie du sujet est reproduite dans la région pubienne et/ou de la face médiale de la cuisse. Le praticien sensibilise les structures nerveuses en réalisant un mouvement à distance : une inclinaison hétérolatérale de la colonne lombale, par l’intermédiaire du bassin du sujet.

Si la symptomatologie pubienne et/ou de la cuisse change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise, voire confirmée.

Remarque : le praticien veille à maintenir la position de la hanche qui lui a permis de reproduire les symptômes, pendant toute la manœuvre.

En maintenant le nerf obturateur sous tension (voir figures 9.1, 9.2 et 9.4), le praticien demande au sujet de réaliser une adduction de la hanche à laquelle il résiste (voir figure 9.8).

Fig. 9.8 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

La compression ainsi obtenue du nerf obturateur, déjà sous tension, peut le sensibiliser et reproduire ou intensifier les symptômes pubiens et/ou de la cuisse, dans ce cas, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise, voire confirmée.

Fig. 9.9 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

En maintenant le nerf obturateur sous tension (voir figures 9.1, 9.2 et 9.4), le praticien exerce une compression directe du nerf obturateur (voir figure 9.14 et 9.15).

Fig. 9.4 Test neurodynamique pour le nerf obturateur

Fig. 9.14 Compression du rameau antérieur du nerf obturateur

Fig. 9.15 Compression du rameau cutané du nerf obturateur

La compression du nerf obturateur, déjà sous tension, peut le sensibiliser et reproduire ou intensifier les symptômes pubiens et/ou de la cuisse, dans ce cas, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise, voire confirmée.

Si le praticien n’a pas pu reproduire les symptômes du sujet à l’aide des manœuvres précédentes, il installe le sujet en position assise avachie (slump).

Il réalise ensuite successivement, une abduction de la hanche et une flexion de la colonne lombale.

Si la symptomatologie du sujet est reproduite, il lui demande d’effectuer une flexion de la tête et de la nuque pour sensibiliser les structures neurales.

Le praticien peut remplacer la flexion lombale par l’inclinaison hétérolatérale (sans figure) ou effectuer une inclinaison hétérolatérale lombale suivie d’une flexion lombale (voir figure 9.11).

Fig. 9.11 Test neurodynamique pour le nerf obturateur – variante

Remarque : si la symptomatologie du sujet est reproduite, il lui demande d’effectuer une flexion de la tête et de la nuque pour sensibiliser les structures neurales (sans figure).

Le praticien peut aussi effectuer une inclinaison homolatérale lombale suivie d’une flexion lombale.

Remarque : la position assise (voir figures 9.10, 9.11 et 9.12) détend le nerf obturateur, mais cette détente relative est neutralisée par la compression du nerf au niveau du pli de l’aine et par sa mise en tension indirecte par le biais de la flexion lombale.