Chapitre 12. Maladie rénovasculaire
ANATOMIE
• Aorte
• Artères et veines rénales
• Artères segmentaires, interlobaires, interlobulaires et arquées
Autres vaisseaux dont l’étude n’est pas obligatoire
• Artère mésentérique supérieure (AMS)
• Artère iliaque commune (AIC)
• Artère iliaque interne (AII)
• Artère iliaque externe (AIE)
• Veine cave inférieure (VCI)
Les artères rénales vont de l’aorte jusqu’au hile rénal, dans l’espace rétropéritonéal, en arrière de l’AMS, tandis que les veines rénales se jettent dans la VCI (Fig. 12-1). Les artères rénales se divisent au niveau des hiles et des reins (Fig. 12-2).
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| Fig. 12-1 Artères rénales. • Elles sont doubles, naissent à peu près au même niveau en L1-L2, juste en dessous de l’AMS. • Elles naissent approximativement à angle droit de l’aorte, l’artère rénale gauche étant plus postérieure que l’artère rénale droite. • Elles sont fréquemment multiples, avec des artères rénales accessoires dans 15 % des cas qui naissent de l’aorte depuis les pôles supérieurs jusqu’aux pôles inférieurs des reins. • L’artère rénale droite est plus longue que l’artère rénale gauche, et chemine en arrière de la VCI. • L’artère rénale gauche a un trajet plus horizontal vers le rein. Veines rénales. • Elles cheminent antérieurement par rapport aux artères rénales. • La veine rénale gauche est plus longue que la droite et rejoint la VCI entre l’aorte et l’AMS. • Leurs afférences sont les veines gonadiques, surrénaliennes et lombales postérieures. |
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| Fig. 12-2 Branches de chaque artère rénale. • L’artère rénale se divise près du hile en branches antérieure et postérieure. • Il existe cinq segments extrarénaux des artères rénales : apical, supérieur, moyen, inférieur et postérieur. • Chaque artère donne une artère lobaire qui se divise en artères interlobaires et interlobulaires entre les pyramides rénales. • Elles se terminent au niveau des artères arquées qui cheminent entre le cortex et la médulla. • Les branches terminales sont les artérioles glomérulaires. |
ASPECTS CLINIQUES
ANATOMOPATHOLOGIE ET SYMPTÔMES CLINIQUES
Sténose ou thrombose artérielle rénale
Les sténoses artérielles rénales sont en général d’origine athéromateuse (Fig. 12-3). Elles sont plus rarement dues à une dysplasie fibromusculaire (Fig. 12-4), en particulier chez les femmes. L’occlusion est en règle due à une thrombose compliquant une lésion athéromateuse, et est rarement secondaire à une dysplasie fibromusculaire. Une circulation collatérale vers les branches principales peut se développer à partir d’artères extrarénales. La maladie artérielle rénale est souvent asymptomatique, mais peut conduire à l’hypertension rénale secondaire ou progressivement à l’insuffisance rénale.
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| Fig. 12-3 Sténoses artérielles rénales d’origine athéromateuse. À droite : plaque au niveau de l’artère rénale proximale À gauche : plaque de l’aorte adjacente (sténose ostiale). D’après la Fig. 12-1 d, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principes of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
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| Fig. 12-4 Sténoses artérielles rénales en rapport avec une dysplasie fibromusculaire. Sténoses multiples et dilatations dans les portions moyenne et distale des artères extrarénales. D’après la Fig. 12-1, de Myers KA, Marshall RD, Freidin J, Principes of pathology, Oxford, Blackwell, 1980. Reproduction autorisée. |
Hypertension rénovasculaire
L’hypoperfusion rénale due à la maladie artérielle rénale peut entraîner la sécrétion de rénine par les cellules endocrines des glomérules. La rénine participe au feed-back qui régule la pression artérielle. La rénine est convertie en angiotensinogènes puis en angiotensines, ce qui induit une augmentation des résistances vasculaires périphériques. De plus, l’angiotensine a un effet sur la surrénale et stimule la sécrétion d’aldostérone pour retenir le sodium et l’eau. Ces deux effets concourent à la création de l’hypertension artérielle.
Thrombose veineuse rénale
La thrombose uni- ou bilatérale des veines rénales ou de la VCI peut être spontanée, secondaire à une maladie hématologique, ou en rapport avec l’extension d’un adénocarcinome rénal. Une tumeur rétropéritonéale ou des adénopathies peuvent être à l’origine d’une compression extrinsèque. La veine rénale gauche est parfois comprimée entre l’aorte et l’AMS : c’est le nutcracker syndrome (ou syndrome du casse-noisette).
La symptomatologie clinique peut être aiguë, associant masse du flanc, hématurie ou thrombocytopénie ; elle peut être chronique, connue sous le nom de syndrome néphrotique, avec protéinurie macroscopique et altération de la fonction rénale.
TRAITEMENT
L’insuffisance rénale est initialement traitée par dialyse péritonéale ou hémodialyse (voir chapitre 11, p. 247). Une transplantation rénale peut être proposée en cas d’insuffisance rénale définitive (Fig. 12-5).
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| Fig. 12-5 Transplantation rénale. • Rein dans la fosse iliaque. • Anastomose termino-terminale de l’artère rénale avec l’artère iliaque interne, ou latéroterminale avec l’artère iliaque commune, ou bien l’artère iliaque externe, ou l’aorte. • Anastomose de la veine rénale avec une veine iliaque. D’après Fig. p. 457, de Scott R, Urology illustrated, Elsevier, 1982. |
RENSEIGNEMENTS À FOURNIR AU MÉDECIN PRESCRIPTEUR
■ Existe-t-il une maladie des artères ou des veines rénales ; quelles sont sa localisation et sa sévérité ?
■ Existe-t-il une maladie rénale ou des vaisseaux intrarénaux, et quelles sont sa localisation et sa sévérité ?
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