Schwannome

La prise de contraste est plus ou moins intense, homogène, et si la lésion est volumineuse, elle peut présenter des composantes kystiques. L’extension en sablier (composante intrarachidienne et débord à travers un trou de conjugaison) est évocatrice (fig. 12.1).

Méningiome

La deuxième lésion à évoquer est le méningiome (fig. 12.2), surtout si la lésion survient dans la région dorsale, chez une femme, et présente une prise de contraste intense, une forme oblongue, voire une prise de contraste méningée associée.

La distinction entre schwannome et méningiome peut être très difficile à faire, surtout si la lésion est petite et nodulaire.

Fragment discal dans la région lombaire

La symptomatologie est souvent douloureuse. Le diagnostic est facile, notamment sur les coupes sagittales si la lésion est rattachée à un disque pincé, plus difficile si la hernie est migrée. Elle peut alors être en hypersignal T2 et prendre le contraste en anneau.

Lésions typiques

Lésion épidurale antérieure

Schématiquement, les lésions situées en avant du ligament vertébral commun postérieur, dites préligamentaires, ont en général un aspect en « bissac », témoignant de leur origine vertébrale ou discale de contiguïté. Cet aspect ne préjuge pas de la nature tumorale, inflammatoire ou infectieuse de la lésion. La cause la plus fréquente est la hernie discale (fig. 12.3). Quand la lésion se rehausse de façon intense et homogène, il s’agit généralement de l’extension épidurale d’une tumeur osseuse du corps vertébral – métastase d’un cancer, surtout du sein, du poumon et de la prostate chez l’homme âgé (fig. 12.4), hémopathie, angiome agressif, chordome – ou d’une spondylodiscite.

Si la prise de contraste est périphérique et en continuité avec le disque adjacent, on évoque, dans un contexte infectieux, un abcès épidural (fig. 12.5) et, en l’absence de ce contexte, une hernie discale sous-ligamentaire (fig. 12.6).

Les lésions rétroligamentaires ne présentent pas d’aspect en bissac et peuvent correspondre à :

Lésion épidurale postérieure

Il peut s’agir de l’extension par voie hématogène d’une hémopathie systémique (lymphome, leucémie : fig. 12.9) ou bien d’une épidurite infectieuse (évolution secondaire vers l’abcédation) ou métastatique. Cette lésion postérieure peut également correspondre à l’extension d’une tumeur primitive de l’arc vertébral postérieur (par exemple un ostéoblastome ou un kyste anévrismal) ou bien à une métastase. Plus rarement, il s’agit d’un lymphome épidural primitif, prenant le contraste de façon intense, ou d’un méningiome épidural. Une lésion en hyposignal T2 est très évocatrice de tumeur fibreuse, rare mais assez typique.

Très rarement, une hernie discale peut migrer en épidural postérieur et être responsable d’un syndrome de la queue de cheval.

Un cas particulier de lésion épidurale postérieure est à signaler : l’hématopoïèse extramédullaire observée dans un contexte d’anémie, d’hémopathie et de myélofibrose. La lésion est étendue, en hypersignal T2.