Blocs tronculaires du bras et de l’avant-bras
Anatomie
Le nerf musculocutané (C5, C6, C7), sensitivomoteur, issu du faisceau latéral du plexus brachial, sort de la fosse axillaire et perfore le muscle coracobrachial, puis chemine entre les muscles biceps brachial et brachial (fig. 12.1). Dans la partie inférieure du bras, il emprunte la gouttière bicipitale latérale et devient le nerf cutané latéral de l’avant-bras, responsable de la sensibilité de la face latérale de l’avant-bras. La partie motrice du nerf musculocutané est responsable de la flexion du coude (muscles coracobrachial, biceps brachial, brachial).
Fig. 12.1 Coupe anatomique transverse du bras.
aBr : artère brachiale ; H : humérus ; mBi : muscle biceps brachial ; mBr : muscle brachial ; mTrLat : muscle triceps brachial, chef latéral ; mTrMéd : muscle triceps brachial, chef médial ; mTrL : muscle triceps brachial, chef long ; nCMAB : nerf cutané médial de l’avant-bras ; nM : nerf médian ; nMC : nerf musculocutané ; nR : nerf radial ; nU : nerf ulnaire ; vBa : veine basilique ; vBr : veines concomitantes de l’artère brachiale ; vCé : veine céphalique.
Le nerf radial (C5, C6, C7, C8, T1), sensitivomoteur, issu du faisceau postérieur, chemine en dessous de l’artère axillaire. Il s’écarte latéralement, descend sous le muscle grand rond, contourne postérieurement l’humérus sous le muscle triceps brachial et suit le sillon du nerf radial (fig. 12.1). Il perfore ensuite le septum intermusculaire latéral à environ 10 cm de l’interligne articulaire du coude pour se retrouver dans la loge antérieure du bras. Au-dessous de l’épicondyle, il descend le long de la face latérale de l’avant-bras à proximité de l’artère radiale entre les différents muscles extenseurs de l’avant-bras (fig. 12.2).
Fig. 12.2 Coupe anatomique transverse de l’avant-bras.
aR : artère radiale ; aU : artère ulnaire ; avIOCo : artères et veines interosseuses communes ; mBrRa : muscle brachioradial ; mCLExRaCa : muscles court extenseur radial du carpe et long extenseur radial du carpe ; mExCoDg : muscle extenseur commun des doigts ; mExUlCa : muscle extenseur du carpe ; mFlPrDg : muscle fléchisseur profond des doigts ; mFlRaCa : muscle fléchisseur radial du carpe ; mFlSpDg : muscle fléchisseur superficiel des doigts ; mFlUlCa : muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; mLgPal : muscle long palmaire ; mRoPr : muscle rond pronateur ; mSupi : muscle supinateur ; nM : nerf médian ; nR : nerf radial ; nU : nerf ulnaire ; vBa : veine basilique ; vCé : veine céphalique.
Le nerf médian, issu des faisceaux médial (C6, C7) et latéral (C8, T1), descend le long du bras à proximité immédiate de l’artère brachiale. D’abord latéral à l’artère brachiale, il la croise au milieu du bras, se place médialement, et descend dans la gouttière bicipitale médiale (fig. 12.1). Au niveau de la fosse cubitale, il passe entre les muscles biceps brachial et rond pronateur. Il perfore ce dernier puis chemine le long de la face antérieure de l’avant-bras entre le groupe musculaire superficiel (muscle fléchisseur superficiel des doigts, muscle fléchisseur radial du carpe, muscle long palmaire) et le groupe profond (muscle fléchisseur profond des doigts, muscle long fléchisseur du pouce) (fig. 12.2). Il innerve tous les muscles de la loge antérieure de l’avant-bras à l’exception du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et de la moitié ulnaire du muscle fléchisseur profond des doigts. Proximalement, juste avant d’entrer dans le canal carpien, il se divise en deux branches. La branche motrice innerve les muscles de l’éminence thénar (muscles court abducteur du pouce, court fléchisseur du pouce, et opposant du pouce), à l’exception du muscle adducteur du pouce, et les deux premiers lombricaux. Le territoire sensitif comprend l’éminence thénar et la moitié radiale de la paume de la main.
Le nerf ulnaire (C8, T1), issu du faisceau médial, chemine initialement entre l’artère et la veine axillaire, puis sur la face médiale de l’artère brachiale (fig. 12.1). Vers le milieu du bras, il traverse le septum intermusculaire médial et entre dans la loge postérieure du bras. Au niveau du coude, il emprunte la gouttière postérieure à l’épicondyle médial, puis entre dans l’avant-bras en passant entre les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (fig. 12.2). Au niveau du poignet, l’artère ulnaire rejoint le nerf et ensemble ils franchissent le fascia antébrachial pour cheminer dans le canal ulnaire. L’innervation motrice concerne le muscle fléchisseur ulnaire du carpe, la moitié ulnaire du muscle fléchisseur profond des doigts, et l’ensemble des muscles de la main, à l’exception des trois muscles de l’éminence thénar innervés par le nerf médian (muscles court abducteur du pouce, court fléchisseur du pouce et opposant du pouce), et des premier et deuxième lombricaux, également innervés par le nerf médian. Le territoire sensitif recouvre la moitié interne de la paume de la main, le 5e doigt et la moitié interne du 4e doigt.
