Étude des ganglions de la tête et du cou

La classification topographique de Robbins [2–6] présente l’intérêt d’une bonne facilité d’emploi par les différents acteurs de la chaîne de prise en charge du patient (tableau 12-1) (fig. 12-1).

Tableau 12-1 Classification des groupes ganglionnaires cervicaux .

Groupe	Territoire	Limites
IA	Sous-mental (fig. 12-2)	Sous le plancher buccal en dedans des ventres antérieurs des muscles digastriques
IB	Submandibulaire (fig. 12-3)	Autour et en avant du plan postérieur de la glande, en dehors du ventre antérieur du muscle digastrique homolatéral
II	Jugulaire interne supérieur (fig. 12-4)	Autour de la veine, sur toute la largeur et en dedans du muscle sterno-cléido-mastoïdien depuis la base du crâne jusqu’à hauteur de l’os hyoïde En arrière de la glande submandibulaire II-A en avant et au niveau de la VJI et II-B en arrière d’elle
III	Jugulaire interne moyen (fig. 12-5)	Autour de la veine, sur toute la largeur et en dedans du muscle sterno-cléido-mastoïdien depuis l’os hyoïde jusqu’au bord inférieur de l’anneau cricoïdien
IV	Jugulaire interne inférieur (fig. 12-6)	Autour de la veine, sur toute la largeur et en dedans du muscle sterno-cléido-mastoïdien depuis le bord inférieur de l’anneau cricoïdien jusqu’en sus-claviculaire
V	Spinal accessoire ou triangle postérieur du cou (fig. 12-7)	Depuis la région sous-mastoïdienne, le long du nerf spinal en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien jusqu’à la clavicule. (V-A et V-B limités par le niveau du bord inférieur du cricoïde)
VI	Cervical antérieur (fig. 12-5 et 12-8)	Prélaryngé et trachéal ainsi que péritrachéo-oesophagien depuis l’os hyoïde jusqu’à la fourchette sternale en avant des territoires III et IV
VII	Médiastinal supérieur (fig. 12-8)
Autres	Facial, occipital, mastoïdien, parotidien et rétropharyngé

Fig. 12-1 Schématisation des différents groupes ganglionnaires principaux du cou (d’après [2]).

On remarquera la limite peu précise entre le territoire II-B en arrière de la jugulaire et en avant du bord postérieur du muscle SCM et le territoire V-A de très petite taille à ce niveau (fig. 12-7).

Fig. 12-2 TDM avec injection. Reconstructions coronale (a) et transversale (b).

Groupe ganglionnaire IA : ganglions situés en sous-mental entre les ventres antérieurs des muscles digastriques, communément ronds, avec formation gauche en rapport avec une adénite non spécifique post-radique non évolutive sur 3 ans.

Fig. 12-3 Groupe ganglionnaire IB. Ganglions submandibulaires situés en dehors du muscle digastrique homolatéral et en avant du bord postérieur de la glande.

Adénopathie gauche à centre nécrotique de 12 × 18 mm sans signe direct d’extension extracapsulaire. Carcinome épider moïde tonsillaire gauche. TDM avec injection, coupe transversale.

Fig. 12-4 IRM. Coupe transversale pondérée T2. Carcinome hypopharyngé droit.

Adenomégalie du groupe IIA droit sphérique homogène en hypersignal de 17 × 16 mm. Regroupement de deux autres formations plus ovalaires asymétriques du groupe IIB adjacent également suspectes.

Fig. 12-5 TDM. Coupe transversale avec injection.

Carcinome épidermoïde du sinus piriforme gauche étendu en paralaryngé sus-glottique postérieur. Adénopathies nécrotiques, sphérique du groupe III gauche non fixée et du groupe VI largement fixée au plan musculaire périlaryngé.

Fig. 12-6 TDM. Coupe transversale avec injection.

Adénite réactionnelle bilatérale. Nombreuses formations ganglionnaires ovalaires infracentimétriques et homogènes des groupes IV droit et gauche.

Fig. 12-7 IRM. Coupes transversales pondérées T2 sushyoïdienne en saturation de graisse (a) et sous-hyoïdienne sans saturation (b).

Adénopathies lymphomateuses homogènes confluantes peu compressives. Difficulté en sus-hyoïdien de différencier les groupes IIB et VA. Séparation plus nette (—), sous le niveau de l’os hyoïde, des groupes III-IV et VB.

Critères pathologiques des ganglions

Dans le cadre du bilan d’extension des cancers bucco-pharyngo-laryngés, les trois critères pathologiques principaux en imagerie notamment en scanner sont [7–12] :

• la taille : elle correspond au plus petit diamètre transversal. La mesure seuil est fixée à 10 mm dans les différents territoires sauf dans les territoires II (12 mm) (fig. 12-9a) et rétropharyngés (8 mm). Toutefois il faut retenir qu’avec ces mesures, 20 % des plus grands ganglions restent bénins et 50 % des ganglions atteints mesurent moins de 5 mm [13], d’où la nécessité d’examiner les territoires controlatéraux pour apprécier leur symétrie. De même, quelle que soit la taille, une éventuelle évolutivité dans le temps les rend suspects ;

• l’homogénéité : la présence de nécrose centrale avec rehaussement périphérique apparaît pathognomonique du caractère pathologique du ganglion (fig. 12-3, 12-9c), d’où la nécessité d’une injection optimale. Parfois se pose le problème du diagnostic différentiel avec un hile graisseux peu marqué notamment sur de petits ganglions, d’où un effet de volume partiel pouvant être confondu avec une nécrose débutante (fig. 12-9e) ;

• les contours sont très spécifiques de la pathologie s’ils sont irréguliers avec des signes de fixité musculaire, vasculaire, osseuse ou cutanée et une disparition de la graisse environnante (fig. 12-9d). Ces anomalies rendent très important le risque d’extension controlatérale. Le risque d’extension extracapsulaire est aussi très dépendant de la taille du ganglion atteint. Il est de 25 % environ sur des ganglions de 1 cm ou moins, et de 75 % pour des structures de plus de 3 cm [7]. La perte des contours ganglionnaires et l’infiltration des tissus environnants en sont les meilleurs signes. Cette anomalie de contours, à l’inverse de la précédente, n’est spécifique que sur des cous non irradiés. De même la fixité carotidienne est au mieux appréciée en préopératoire. Elle est négativée en cas de contact entre l’adénopathie et l’artère de moins de 180°. Par contre, elle est fortement suspectée si la surface dépasse les 270°, prédisant fortement l’envahissement de la paroi artérielle [10] (fig. 12-9f). De même l’atteinte osseuse de la base du crâne ou d’une vertèbre nécessite sa description du fait de l’indication d’inopérabilité qui souvent en découle. La préservation du liseré graisseux rétropharyngé est un bon signe d’absence de fixité aux muscles prévertébraux.

Fig. 12-8 TDM. Coupe transversale avec injection. Tuberculose ganglionnaire cervicale.

Adénopathies nécrotiques, infiltrantes des groupes VI et VII.

Fig. 12-9 Variations autour du ganglion sous-digastrique (groupe IIA). TDM avec injection. Coupes transversales chez différents patients.

(a) Ganglion normal pouvant atteindre 12 mm de petit axe. (b) Lymphome à localisation tonsillaire droite et ganglionnaire. (c) Adénopathie nécrotique de petite taille à contours réguliers. (d) Adénopathie discrètement hétérogène à contours irréguliers non fixée. (e) Carcinome de la paroi pharyngée postérieure avec ganglion à centre hypodense correspondant au hile graisseux central. (f) Large adénopathie fixée au plan carotidien (surface de contact à 360°, > 270°). (g) Carcinome épidermoïde du sinus piriforme gauche traité par radiochimiothérapie. Adénopathie calcifiée post-radique.

Les autres critères sont [14] :

• la sphéricité : plus le ganglion est rond, du fait de sa croissance tumorale, plus il devient suspect. Dans l’adénite inflammatoire réactionnelle, le ratio du plus grand axe sur le plus petit axe est supérieur ou égal à 2 dans 86 % des cas (fig. 12-6). Certains proposent une étude de surface avec une valeur seuil à 45 mm². Seuls les ganglions des groupes I et parotidiens font exception et apparaissent communément ronds (fig. 12-2) ;

• la perte de son hile graisseux ;

• le nombre : plus de trois ganglions adjacents de même taille apparaissent suspects (fig. 12-4) ;

• la présence de calcifications n’est pas un bon signe prédictif de la malignité. Elles peuvent être retrouvées dans les extensions ganglionnaires des carcinomes papillaires de la thyroïde, des adénocarcinomes mucineux, des lymphomes traités, les séquelles ganglionnaires postradiques (fig. 12-9g) ou dans le cadre d’une atteinte granulomateuse [15].

Dans les autres techniques d’imagerie, il faut noter quelques particularités pathologiques :

• en échographie [16, 17], l’hypoéchogénicité (sauf pour l’atteinte thyroïdienne souvent hyperéchogène), l’hypervascularisation périphérique extrahilaire (fig. 12-10) (sauf pour le lymphome), la disparition du hile graisseux central normalement bien visible, hyperéchogène sur les ganglions sains, la présence de microcalcifications et bien sûr la nécrose et l’irrégularité des contours. Les microcalcifications non atténuantes semblent aussi plus spécifiques d’une atteinte thyroïdienne. Ajoutons, avec cette technique, la possibilité de réaliser des ponctions cytologiques à l’aiguille fine ;

• en IRM [8], l’hyperintensité T2 des zones de nécrose et le rehaussement inhomogène sont des arguments en faveur d’une atteinte ganglionnaire métastatique. L’usage des séquences T1 injectées avec saturation de graisse est particulièrement utile pour différencier un centre graisseux d’une nécrose ganglionnaire. Les séquences STIR semblent également d’un grand intérêt dans la détection et dans la cartographie des adénopathies métastatiques [19]. Plus récemment l’application des séquences de diffusion aux adénopathies cervicales semble montrer des résultats intéressants avec des valeurs du coefficient apparent de diffusion (ADC) inférieures pour les métastases ganglionnaires de carcinome épidermoïde et surtout pour les ganglions lymphomateux par rapport à des ganglions lymphatiques bénins ou inflammatoires, principalement en raison de leur hypercellularité [20]. Rappelons toutefois que des adénopathies très nécrotiques, comme les lésions kystiques, peuvent présenter des valeurs d’ADC élevées. À l’heure actuelle plusieurs équipes travaillent sur cette technique [21] et il n’est pas encore possible de définir une valeur d’ADC seuil permettant de discriminer avec certitude un ganglion bénin d’un ganglion malin (la valeur ADC varie avec le champ, le type de séquence et le type de machine). Enfin un hyposignal sur les séquences T2* après injection de produit de contraste superparamagnétique est en faveur d’un ganglion bénin [22, 23].