Question 115. Elle a des pertes abondantes, prurigineuses, que faire ?
La demande
Le préliminaire
Des leucorrhées et un prurit évoquent :
■ une candidose isolée ;
■ une candidose associée à un germe banal ou opportuniste, type corynébactérie, E. coli ou streptocoque ;
■ une vaginose à Gardnerella, à mycoplasmes, à Chlamydia, à Trichomonas.
Le traitement de l’herpès est abordé dans la question 119.
La première consultation
Le médecin, par l’interrogatoire et l’examen gynécologique recherche :
■ une candidose : érythème vulvovaginal, leucorrhées épaisses, type lait caillé, prurit vespéral ;
■ une vaginose : érythème discret, plutôt brûlures que prurit, leucorrhées abondantes liquides et spumeuses, de couleur blanchâtre, avec parfois de nuances de vert ou de gris, fétides ;
■ un herpès : vésicules ou pustules ou éraillures d’âge différent, pas ou peu de pertes.
Le médecin prescrit un traitement adapté à chaque situation.
Si besoin il réalise un prélèvement bactérien, mycosique ou viral.
Il peut s’agir d’une surinfection, il doit revoir la patiente après guérison ou avant si la disparition des symptômes n’est pas complète. Il recherchera des facteurs de risque de récidive ou de maladies vénériennes associées.
Le point de vue du gynécologue
Les vulvovaginites sont un motif très fréquent de consultation (un tiers des consultations en gynécologie). Les symptômes sont aigus et les conséquences fonctionnelles cèdent rapidement grâce à l’efficacité des traitements locaux et généraux. Il convient néanmoins de faire un diagnostic rapide et précis pour choisir la thérapeutique. La mycose est la plus fréquente, 75 % des femmes feront un jour une mycose, chaque année, 5 à 15 % de la population féminine feront une mycose ; 5 % d’entre elles auront des mycoses récidivantes (plus de quatre épisodes par an). Il convient néanmoins devant une infection chronique de rechercher d’autres pathologies sous-jacentes. Enfin chez la femme enceinte, les vaginoses et les vaginites associées au portage de streptocoques B peuvent avoir des conséquences graves pendant la grossesse en particulier la prématurité, les chorio-amniotites et infections materno-fœtales et du post-partum. Il faut également penser aux maladies vénériennes associées.
Diagnostic
Si les symptômes cardinaux des candidoses vulvovaginales sont le prurit, associé à des brûlures et des leucorrhées blanchâtres d’aspect caillebottées, d’odeur fade, tous les prurits et les leucorrhées ne sont pas des mycoses. La vulvovaginite associée une fois sur deux est très érythémateuse, vernissée mais œdématiée seulement une fois sur cinq. 20 à 40 % des vaginites sont occasionnées par un Candida albicans. Elles présentent une particularité, qui tient dans le fait que l’infection n’est que marginalement une maladie vénérienne mais souvent le résultat d’une rupture de l’équilibre de l’écosystème vaginal responsable d’une prolifération anormale de C. albicans. Il s’agit généralement d’une accentuation isolée de l’acidité ou d’un déséquilibre microbien aux dépens des lactobacilles.