Symptômes – Explorations
Signes et symptômes
Motifs de consultation et d’hospitalisation en néphrologie
Les maladies de l’appareil urinaire se manifestent par trois ordres de signes :
• dans 30 % des cas par des signes généraux non spécifiques (œdèmes, pâleur, hypertension, baisse de l’appétit, fatigue, etc.) ;
• dans 20 % des cas par des symptômes spécifiques de la sphère urinaire (hématurie macroscopique, douleurs localisées, troubles de la miction) ;
• dans 50 % des cas par des anomalies découvertes lors d’un examen sanguin ou urinaire de routine (protéinurie, hématurie microscopique, élévation de l’urée ou de la créatinine sanguines, hypokaliémie, hypercalcémie), ou par un examen radiologique pratiqué pour d’autres motifs (masse rénale sur une échographie abdominale).
Œdème
Il se définit comme une augmentation du liquide interstitiel assez importante pour devenir apparente au niveau sous-cutané. Les œdèmes peuvent être localisés ou généralisés. Une prise de poids de plusieurs kilogrammes est toujours associée aux œdèmes généralisés. Ils siègent surtout au niveau des membres inférieurs, débutant aux malléoles, mais parfois au niveau du visage.
L’examen les confirme par le signe du godet (dépression cutanée durable à la suite d’une pression localisée, indolore). Chez les patients alités les œdèmes se localisent aux zones déclives : lombes, on peut voir les marques des draps.
Les œdèmes rénaux sont observés dans :
• les néphropathies glomérulaires se manifestant par un syndrome néphrotique ou par un syndrome néphritique aigu ;
• les insuffisances rénales aiguës ou chroniques, avec surcharge hydrosodée ;
• les traitements par anti-inflammatoires ou vasodilatateurs. De faible importance, ils sont apparents en début de traitement, s’atténuent en quelques semaines et sont réversibles à l’arrêt.
Hématurie
C’est l’émission de sang dans les urines au cours de la miction. Selon l’importance de l’hématurie, les urines peuvent rester claires (hématurie microscopique) ou devenir rouges (hématurie macroscopique). Les deux s’observent au cours des affections rénales (glomérulonéphrites) ou des voies urinaires.
Douleurs rénales
Elles sont peu fréquentes dans les maladies dégénératives. Elles traduisent habituellement un obstacle urinaire (lithiase) ou une infection (pyélonéphrite). Les kystes du rein s’accompagnent parfois de douleurs, surtout de pesanteur lombaire liée au volume des reins, plus rarement de douleurs aiguës secondaires à une complication (hémorragie intrakystique). D’autres types de douleurs peuvent compléter le tableau clinique de certaines maladies dégénératives : douleurs abdominales du syndrome néphrotique, douleurs articulaires des maladies de système.
Selon le type de maladie rénale en cause, et le degré d’insuffisance rénale, les symptômes peuvent s’enrichir ou se compliquer :
Examen clinique
Le début des affections médicales des reins passe souvent inaperçu, et il faut attacher une grande importance au recueil, par le dialogue avec le malade ou sa famille, des éléments qui permettront de préciser l’ancienneté de l’atteinte rénale et orienteront le diagnostic :
• antécédents héréditaires et familiaux : maladie rénale, urémie, dialyse, hypertension, lithiase ;
• antécédents personnels : manifestations urinaires, maladies générales (diabète, hypertension), allergies, infections, exposition à des toxiques ou à des médicaments. Les résultats d’examens sanguins et urinaires ou de mesures de pression artérielle effectués à titre systématique : vaccinations, service militaire, examen prénuptial, grossesses, assurance-vie, médecine scolaire et du travail, bilans de santé, en essayant de préciser la date des derniers résultats normaux afin d’évaluer l’ancienneté de la néphropathie. Les événements des jours ou des semaines précédant l’installation des symptômes sont à rechercher car souvent non signalés spontanément : infections, alimentation, traitements.
Le poids et la taille doivent être mesurés, les urines examinées à la bandelette réactive (cf. infra). La palpation abdominale par le médecin recherche un gros rein par palpation bimanuelle pouvant mettre en évidence un contact lombaire, un point douloureux.
Comme les affections de la sphère urinaire sont souvent associées à des maladies de système ou ont des conséquences générales, l’examen clinique doit être complet et explorer en particulier l’appareil cardiovasculaire : mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque après quelques minutes de repos, auscultations cardiaque et pulmonaire, examen des pouls périphériques et recherche des souffles vasculaires.
Examens biologiques sanguins et urinaires, examens cytologiques et histologiques
Bandelette urinaire
C’est le premier examen biologique ; il dépiste les anomalies suivantes : protéinurie, hématurie, leucocyturie, bactériurie, glycosurie, cétonurie, et mesure la densité urinaire (= concentration).
Acte infirmier
Examen des urines et bandelette urinaire
C’est un élément essentiel de l’évaluation d’un patient.
Il comporte un examen macroscopique dans le verre (coloration), puis la recherche d’anomalies à la bandelette.
Ces bandelettes à usage unique sont plongées brièvement dans l’urine fraîche et lues par référence à une échelle colorimétrique. On peut ainsi déterminer le pH, la présence de glucose à une concentration > 5,5 mmol/L, de corps cétoniques, de sang, de nitrites (= infection à entérobactéries), de leucocytes (> 10/mm3).
La zone réactive au sang vire pour > 5 hématies/mm3 ou > 0,5 mg/L d’hémoglobine. Les bandelettes sont sensibles à une protéinurie > 50 mg/L. Elles ne détectent pas la protéinurie de Bence-Jones (composée de chaînes légères des immunoglobulines) des gammapathies monoclonales et du myélome.
Examens sanguins (tableau 11.1)
Les plus couramment demandés au laboratoire sont :
Tableau 11.1
Constituants normaux du plasma.
| Paramètres et unités | Valeurs habituelles |
| Urée (mmol/L)Acide urique (μmol/L)Créatinine (μmol/L)Chlore (mmol/L)Sodium (mmol/L)Potassium (mmol/L)Calcium (mmol/L)Phosphore (mmol/L)Magnésium (mmol/L)Bicarbonates (mmol/L)Osmolalité (mOsm/kg)Protéines totales (g/L)Albumine (g/L) | 3–8150–400< 11597–106136–1443,8–52,2–2,60,8–1,50,75–124–28280–29070–7538–46 |
• le ionogramme sanguin : Na, K, Cl, au minimum ;
• le ionogramme « étendu » qui comporte souvent en outre : protidémie, bicarbonates (ou réserve alcaline), urée, créatinine, glycémie, calcium, phosphore, magnésium ;
• l’acide urique, les paramètres lipidiques (cholestérol, triglycérides, lipoprotéines) qui sont à demander spécifiquement ;
• l’hémogramme ou numération formule sanguine.
La créatinine sérique est indépendante de l’alimentation ou de la diurèse, mais dépend de la masse musculaire et du débit de filtration glomérulaire (figure 11.1). L’élévation de la créatininémie ne devient significative que lorsque la fonction rénale a été réduite de plus de 50 %. L’utilisation systématique des formules d’estimation du DFG (eDFG) permet de dépister l’insuffisance rénale avant l’élévation pathologique de la créatinine sérique (Recommandations HAS [Haute autorité de santé], mars 2012).
• L’urée est le principal déchet du métabolisme protéique. Sa concentration dans le sang dépend de la fonction rénale mais aussi de l’état d’hydratation, de l’apport protéique alimentaire et du catabolisme des protéines.
Formules d’estimation du débit de filtration glomérulaire
Cette formule a l’inconvénient de sous-estimer le DFG chez les sujets âgés ou à faible masse musculaire.
Du nom de l’étude Modification of Diet in Renal Disease dont elle est tirée, elle permet une estimation plus précise de DFG notamment chez les sujets âgés :
Formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease EPIdemiologyy collaboration, Levey, 2009)
L’équation CKD-EPI pour estimer le DFG et la méthode enzymatique standardisée IDMS (Isotopic Dilution Mass Spectroscopy) pour doser la créatinine, qui sont les procédés les plus performants, sont à utiliser.
Pour estimer le DFG à partir de la créatininémie par l’équation CKD-EPI, on peut utiliser la calculette de la Société française de néphrologie, accessible en ligne : http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm. Le résultat, étant déjà indexé à la surface corporelle, ne doit pas être réadapté à la surface corporelle du patient.
Dans certains cas, une épreuve de filtration glomérulaire par marqueur exogène pourra être utile, dans un cadre spécialisé.
• L‘acide urique, produit de dégradation des purines, a une excrétion essentiellement rénale. L’augmentation de l’uricémie est liée à l’existence d’une goutte, à une insuffisance rénale avancée, ou à une lyse cellulaire massive (chimiothérapies).
• Le sodium (natrémie) renseigne sur l’osmolalité plasmatique [en mOsm/L = 2 × [Na] + [glucose]) + [urée] (en mmol/L) et l’état respectif des secteurs hydrique et sodé de l’organisme.
• Le potassium (kaliémie) exige, pour un dosage exact, un prélèvement sanguin sans contraction musculaire locale ni hémolyse (main ouverte, pas de garrot, acheminement sans délai au laboratoire). Sa concentration dépend de l’équilibre acido-basique du sujet.
• Les bicarbonates (encore dénommés réserve alcaline) sont nécessaires à l’interprétation des troubles de l’équilibre acido-basique.
• Le calcium et le phosphore ont des concentrations rapidement modifiées dans l’insuffisance rénale en raison de troubles du métabolisme osseux et de la sécrétion de parathormone.
• La protidémie totale et l’hématocrite sont utiles pour évaluer l’état des secteurs hydriques de l’organisme.
Sont également réalisés sur le sang des examens immunologiques et sérologiques.
Examens urinaires
Dosages
• La diurèse est le volume des urines émises en 24 heures : son volume normal, très variable selon les circonstances, est de l’ordre de 1,5 L. Une polyurie est définie par une diurèse supérieure à 3 L/24 h, une oligurie par une diurèse inférieure à 500 mL, une anurie par une diurèse inférieure à 100 mL. Des modifications d’intensité de la coloration jaune des urines peuvent simplement être dues à une concentration plus ou moins grande, selon le volume des boissons.
• L’ionogramme urinaire : Na, K, Cl, ainsi que le dosage d’urée sur les urines de 24 heures (tableau 11.2), permet d’évaluer les apports alimentaires quotidiens en sel (sodium), en protéines (urée), et d’analyser un désordre hydroélectrolytique.
Tableau 11.2
Constituants de l’urine, valeurs habituelles sous régime normal.
| Eau (mL)DensitéOsmolalité (mOsm) | 1 000–2 0001 015–1 020600–800 |
| Paramètres et unités | mmol/24 h | g ou mg |
| UréeAcide uriqueCréatinineChloreSodiumPotassiumCalciumPhosphoreMagnésiumOxalatesProtéinesAminoacidesGlucose | 300–5002–413–17100–150100–15060–803,5–5,525–324–8< 0,45 | 18–30 g330–660 mg1 400–1 900 mg140–220 mg770–1 000 mg95–190 mg< 55 mg0,030–0,150 g< 2 g0 |
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