11 Saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2)
Définition
Portion d’oxygène restant liée à l’hémoglobine après l’extraction cellulaire de l’oxygène, mesurée sur le sang veineux mêlé1 prélevé dans l’artère pulmonaire.
Remarque. SvO2 = reflet de la quantité d’O2 non extraite par les tissus après satisfaction des besoins métaboliques de l’organisme.
TaO2 : volume d’oxygène délivré aux circulations périphériques par minute.
SvO2 critique : valeur à partir de laquelle apparaît un métabolisme anaérobie = seuil de dysoxie. SvO2 critique de l’ordre de 40 % correspond à une extraction de l’O2 dite « critique » de l’ordre de 60 %.
Principes physiologiques
Déterminants de la SvO2
La quantité d’O2 du sang veineux mêlé (CvO2) dépend de la quantité d’O2 transportée depuis les poumons vers les tissus périphériques par le système cardiovasculaire, et de la consommation d’O2 de tout l’organisme (VO2).
L’équation de Fick définit la relation entre consommation d’oxygène (VO2), débit cardiaque (DC) et différence artérioveineuse :
VO2 : consommation en oxygène de l’organisme ; DC : débit cardiaque ; CvO2 : contenu veineux en oxygène ; CaO2 : contenu artériel en oxygène.
Puisque le contenu en oxygène du sang est déterminé principalement par la quantité d’oxygène liée à l’hémoglobine, on peut donc simplifier l’équation en négligeant l’oxygène dissous. Ainsi, l’équation de Fick peut s’écrire également :
La SvO2 peut donc être exprimée comme suit :
SaO2 : saturation artérielle en oxygène ; Hb : concentration en hémoglobine.
Déterminants de la SvO2 (figure 11.1)
Figure 11.1 Déterminants de la SvO2.
La mesure continue de la SvO2 reflète préférentiellement les variations des déterminants majeurs du DC et de la VO2.
Remarque. Les autres déterminants sont : le pouvoir oxyphorique de l’Hb (PO) ; la courbe de dissociation de l’hémoglobine elle-même sensible à la température, au pH, à la PaCO2, et à la concentration de 2,3-diphosphoglycérate (2-3 DPG).
rend compte de l’importance de la mise en jeu des phénomènes compensateurs ;
témoigne de leur capacité à assurer l’équilibre entre les besoins et les apports en O2, garant du maintien d’un métabolisme aérobie.
Lorsque les besoins en O2 augmentent, deux mécanismes adaptatifs assurent l’adéquation entre TaO2 et VO2 :
Procédure de mesure
Technique de prélèvement : respecter certains impératifs techniques pour avoir des mesures fiables de SvO2 !
Mesure par un prélèvement ponctuel de sang veineux mêlé à l’aide d’un gaz du sang à partir de l’artère pulmonaire
S’assurer du bon positionnement de l’extrémité du cathéter dans une grosse branche de l’artère pulmonaire. Le CAP doit donc être situé dans un gros tronc de l’artère pulmonaire, loin des capillaires et doit être purgé régulièrement.
Prélever par l’orifice distal du cathéter artériel pulmonaire.
S’assurer que le ballonnet du CAP est dégonflé lors du prélèvement, faute de quoi le sang prélevé risque d’être fortement contaminé par le sang capillaire oxygéné.
Purger l’espace mort du cathéter par l’aspiration d’au moins 2 mL avant d’effectuer le prélèvement du sang dans une seringue appropriée (seringue à GDS).
Effectuer ces manœuvres (traction exercée sur le piston de la seringue utilisée pour l’aspiration du sang) suffisamment lentement afin d’éviter d’aspirer du sang capillaire (capillarisation du sang prélevé) :
Acheminer le sang au laboratoire aussi vite que possible pour limiter la consommation d’oxygène par les éléments figurés du sang dans la seringue de prélèvement.
Mesure discontinue de la SvO2 par co-oxymétrie (in vitro)
Analyse de l’échantillon sanguin en laboratoire par spectrophotométrie de transmission.
Principe : un échantillon de sang veineux mêlé prélevé à partir du cathéter artériel pulmonaire est placé entre une source de lumière et un détecteur photo-électrique qui mesure son absorption à différentes longueurs d’onde. Il existe une relation liant l’intensité de cette réflexion lumineuse et le taux d’hémoglobine réduite du sang.
Comme l’oxyhémoglobine, la désoxyhémoglobine, la carboxyhémoglobine et la méthémoglobine ont des profils d’absorption différents pour chaque longueur d’onde traversant le globule rouge, il est possible de déterminer avec précision la saturation en O2 de chacune des fractions de l’hémoglobine (SvO2 pour le sang veineux mêlé). N.B. : l’interprétation des résultats peut être délicate compte tenu de l’existence d’interférences pouvant altérer les résultats.
Mesure via un cathéter artériel pulmonaire pourvu de fibres optiques permettant une surveillance continue
Effectuer une calibration in vitro avant l’insertion du cathéter artériel pulmonaire à l’aide d’une référence optique à usage unique conformément aux instructions des fabricants. N.B. : une nouvelle calibration (« recalibration ») in vivo doit être effectuée par prélèvement du sang artériel pulmonaire chaque fois que le monitorage continu de la SvO2 montre des valeurs suspectes ou erronées (toutes les 24 heures environ).
Vérifier rigoureusement la bonne position du cathéter dans l’artère pulmonaire (pas trop distale) : l’exactitude du monitorage de la SvO2 en dépend. Par conséquent, de mauvaises interprétations de valeurs de SvO2 peuvent être minimisées par un repositionnement du cathéter artériel pulmonaire et une recalibration du système de mesure.
En cas de présence de fibrine sur l’extrémité du cathéter, ce dernier doit être mobilisé et rincé.
Mesure continue de la SvO2 (in vivo)
Analyse de l’échantillon sanguin en laboratoire par spectrophotométrie de réflexion.
Principe : une source de lumière rouge et infrarouge envoie des longueurs d’onde différentes (allant de 600 à 1000 nm) à travers la fibre optique du cathéter artériel pulmonaire et illumine le flux sanguin de l’artère pulmonaire. La lumière réfléchie par les globules rouges est retransmise par l’intermédiaire d’une seconde fibre optique à un photodétecteur. Les lumières réfléchies sont toutes intégrées par un ordinateur qui calcule la SvO2.
Limites de la mesure in vivo et in vitro (tableau 11.1)
Tableau 11.1 Limites de la mesure de la SvO2 selon la technique utilisée
| Limites de la mesure de la SvO2 in vivo | Limites de la mesure de la SvO2 in vitro |
|---|---|
| Sources fréquentes d’erreurs en cas de : Déplacement fréquent avec mauvais positionnement du cathéterPrésence de fibrine à l’extrémité des fibres optiques | Technique très longueSource fréquente d’erreursPeut exposer à la spoliation sanguine (surtout en pédiatrie) par prélèvements sanguins itératifsPeut entraîner des infections liées aux manipulations fréquentes du cathéter artériel pulmonaireAbsence de monitorage réel |
Avantages et limites de la SvO2 (tableau 11.2)
Tableau 11.2 Avantages et limites de la SvO2
| Avantages | Limites |
|---|---|
| Moyen fiable de surveillance cardiovasculaire pour apprécier précocement l’existence d’un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène (évaluation de l’oxygénation systémique globale) survenant chez les malades instables en réanimation ou dans les périodes per- et postopératoiresPermet une identification précoce et fiable d’une perte sanguine (avant la PAM, la PVC, la diurèse, la concentration d’Hb) | Ne permet qu’une appréciation globale et grossière de l’utilisation de l’O2 de l’ensemble de l’organisme : ne prend pas en compte une souffrance tissulaire localisée (ischémie mésentérique, par exemple)Dépendant des nombreux facteurs modifiant l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène (hyperthermie, hypercapnie, acidose, augmentation du 2,3-diphosphoglycérate)Ne peut être utilisée comme témoin du rapport entre consommation et apport d’oxygène lors des insuffisances respiratoires aiguës où la SaO2 est basse et s’écarte sensiblement de 100 %.Médiocre intérêt de la SvO2 comme outil de monitorage dans les états hyperdynamiques (états de dépendance TaO2/VO2) : Marqueur médiocre de l’existence d’une hypoxie tissulaire ou d’une hyperlactatémie |
Indications et contre-indications de la mesure de la SvO2 (tableau 11.3)
Tableau 11.3 Indications et contre-indications de la mesure de la SvO2
| Indications | Contre-indications |
|---|---|
| Monitorage : Évaluation du shunt pulmonaire dans le SDRA, atélectasies…Évaluation de la dose appropriée de l’agent thérapeutique ayant des effets thermogéniquesAide supplémentaire au réglage de la PEP | Liées aux contre-indications à l’utilisation d’un cathéter artériel pulmonaire |
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