Aspect postopératoire

Laryngectomie partielle

La laryngectomie partielle a pour but d’obtenir une résection tumorale complète tout en préservant les trois fonctions physiologiques du larynx, à savoir la respiration, la protection de la voie respiratoire lors de la déglutition et de la phonation.

Certains cartilages laryngés sont indispensables à la préservation de la fonction de phonation. C’est pourquoi l’intégrité du cartilage cricoïde est une condition nécessaire et indispensable pour poser l’indication d’une chirurgie partielle du larynx. Quelle que soit la technique chirurgicale conservatrice employée, le cartilage cricoïde et au moins un des cartilages aryténoïdes doivent être conservés afin de préserver la fonctionnalité du larynx. Les cornes inférieures du cartilage thyroïde sont fréquemment épargnées afin de ne pas risquer de léser le nerf laryngé inférieur, essentiel pour la préservation de la fonctionnalité du muscle crico-aryténoïdien qui permet d’assurer une phonation correcte [1–3].

Les principales techniques de chirurgie partielle du larynx regroupent pour l’étage glottique la cordectomie, la laryngectomie frontolatérale, la laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie ou intervention de Tucker et la laryngectomie horizontale avec crico-hyoïdo-épiglottopexie (CHEP) ; pour l’étage sus-glottique, la laryngectomie horizontale avec crico-hyoïdo-pexie (CHP) et la laryngectomie horizontale sus-glottique [3], ainsi que l’hémi-pharyngo-laryngectomie sus-glottique et l’hémi-pharyngo-laryngectomie sus-cricoïdienne, ces deux techniques étant également proposées pour la prise en charge des tumeurs pharyngées.

Afin de pouvoir reconnaître et distinguer les principales techniques de laryngectomie partielle pratiquées et les différents types de reconstruction utilisés, trois coupes de référence en TDM sont utiles à analyser (fig. 11-1) :

• une coupe supérieure correspondant à une section dans le plan axial passant par l’os hyoïde ;

• une coupe inférieure représentée par une section dans le plan axial passant par le bord supérieur du cartilage cricoïde ;

• une coupe intermédiaire se situant entre les deux sections précédentes et passant par le plan des aryténoïdes ;

• une coupe sagittale médiane (fig. 11-1d) est également utile pour différencier les reconstructions chirurgicales effectuées ainsi que pour apprécier la qualité de la reconstruction par la mesure de la distance entre le bord inférieur de l’os hyoïde et le bord inférieur du cartilage cricoïde, en particulier en cas de laryngectomie horizontale avec CHP ou CHEP.

Fig. 11-1 Coupes tomodensitométriques de référence à analyser systématiquement afin de distinguer les différents types de laryngectomie partielle.

(a) Coupe axiale supérieure passant par l’os hyoïde. (b) Coupe axiale intermédiaire passant par le plan des aryténoïdes. (c) Coupe axiale inférieure passant par le bord supérieur du cartilage cricoïde. (d) Coupe sagittale médiane passant par l’os hyoïde et le cartilage cricoïde.

Étage glottique

Cordectomie au laser

Actuellement, la cordectomie par traitement endoscopique au laser a remplacé la cordectomie par voie externe [4–7]. Le taux de contrôle local est de l’ordre de 95 % [8]. L’indication principale est le cancer T1a du pli vocal limité au tiers moyen sans extension à la commissure antérieure ni à l’aryténoïde et avec conservation d’une mobilité laryngée parfaite.

Les contre-indications formelles à la chirurgie endoscopique sont l’extension sous-glottique, l’atteinte de l’aryténoïde et une diminution de mobilité du pli vocal. L’atteinte de la commissure antérieure reste acceptable si elle est superficielle, mais avec la plus grande prudence.

Ce type d’intervention n’intéressant que l’étage glottique, la section TDM intermédiaire passant par les plis vocaux est la seule à présenter des modifications comparativement à un larynx normal non opéré. L’aspect postopératoire observé en TDM après cordectomie laser varie en fonction du type de cordectomie pratiqué (classification en six types selon l’étendue de la résection). En cas de cordectomie de type I (sous-épithéliale) ou II (sous-ligamentaire), l’étage glottique présente, en TDM, un aspect postopératoire identique à celui d’un larynx normal non opéré. À partir du type III (cordectomie transmusculaire), le larynx présente des modifications en TDM sous forme d’une asymétrie du plan vocal avec amputation partielle ou totale du pli vocal du côté opéré (fig. 11-2a). Une coupe coronale passant par le plan glottique est également utile pour visualiser l’asymétrie à cet étage (fig. 11-2b). Une condensation du cartilage thyroïde en regard de la zone traitée par cordectomie laser peut être observée (fig. 11-2). Cette condensation s’explique par le contact intime avec le périchondre interne du cartilage thyroïde en cas de cordectomie de type III, et par la résection du périchondre interne en cas de cordectomie totale ou étendue.

Fig. 11-2 Coupes TDM axiale (a) et coronale (b) passant par le plan glottique : aspect TDM après cordectomie laser de type III (transmusculaire).

Asymétrie des plis vocaux aux dépens du pli vocal gauche traité. À noter une condensation du cartilage thyroïde en regard de la portion réséquée du pli vocal gauche.

Le plan de coupe supérieur passant par l’os hyoïde et le plan de coupe inférieur passant par le cartilage cricoïde ne présentent aucune modification comparativement à l’imagerie d’un larynx normal non opéré.

Laryngectomie frontolatérale

Cette intervention s’adresse aux tumeurs des deux tiers antérieurs du pli vocal sans envahissement de la commissure antérieure. Le ventricule et le pli vestibulaire doivent être sains [3]. L’exérèse comprend la partie médiane et antérieure du cartilage thyroïde, le pli vocal atteint dans sa totalité, le tiers antérieur du pli vocal controlatéral, la commissure antérieure et l’apophyse vocale du cartilage aryténoïde du côté atteint (fig. 11-3a). C’est l’étude du plan de coupe intermédiaire qui reste le plus informatif pour différencier ce type de chirurgie, notamment d’une intervention de Tucker (fig. 11-3b). Les ailes thyroïdiennes sont ensuite rapprochées en avant après fixation antérieure du pied de l’épiglotte. Il se constitue fréquemment une synéchie en regard de la commissure antérieure ou de la sous-glotte (fig. 11-4). Cet aspect peut être difficile à différencier d’une récidive tumorale et nécessite la corrélation systématique à l’examen clinique et à une éventuelle biopsie.

Fig. 11-3 Schéma (a) et coupe axiale TDM (b) passant par le plan glottique après laryngectomie frontolatérale.

Absence du pli vocal gauche et du tiers antérieur du pli vocal droit.

(d’après J-J Piquet)

Fig. 11-4 Coupes TDM axiale (a) et coronale (b) après laryngectomie frontolatérale.

À l’étage sous-glottique, synéchie postopératoire située à la partie antérieure de la sous-glotte (flèche).

Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie (intervention de Tucker)

Cette technique chirurgicale [3, 9, 10] concerne les cancers glottiques unilatéraux mobiles atteignant la commissure antérieure ainsi que les cancers glottiques bilatéraux superficiels.

Elle consiste à réséquer l’angle antérieur du cartilage thyroïde, le pli vocal du côté atteint, les deux tiers antérieurs du pli vocal controlatéral, le pli vestibulaire et une partie ou la totalité de l’aryténoïde du côté atteint. Le pied de l’épiglotte est sectionné et l’épiglotte est alors suturée en bas au bord supérieur de l’anneau cricoïdien et latéralement aux ailes thyroïdiennes.

Au cours de cette technique, comme en cas de laryngectomie frontolatérale, la totalité du pli vocal atteint est réséqué. Les deux principales différences avec la technique de laryngectomie frontolatérale sont l’importance de la résection du pli vocal controlatéral et du cartilage thyroïde. En cas de laryngectomie frontale antérieure, l’exérèse du pli vocal controlatéral est beaucoup plus étendue, intéressant les deux tiers antérieurs du pli vocal controlatéral à la lésion alors que seul le tiers antérieur est réséqué en cas de laryngectomie frontolatérale. Cette différence est bien observée sur la coupe intermédiaire passant par les aryténoïdes dans le plan axial (fig. 11-5). La résection du cartilage thyroïde est plus étendue qu’en cas de laryngectomie frontolatérale intéressant l’angle antérieur et les parties antérolatérales.

Fig. 11-5 Laryngectomie frontale antérieure.

(a) Schéma. (b) Coupe TDM axiale passant par les aryténoïdes.

(d’après J-J Piquet)

Sur le plan de la reconstruction, la différence entre la laryngectomie frontolatérale et la laryngectomie frontale antérieure réside dans le fait que le pied de l’épiglotte est abaissé pour être suturé en bas au bord supérieur du cricoïde et latéralement aux ailes thyroïdiennes restantes en cas d’intervention de Tucker. La coupe axiale intermédiaire permet d’illustrer la présence de l’épiglotte entre les ailes thyroïdiennes (fig. 11-6a). La coupe sagittale médiane est intéressante pour illustrer le rapprochement du pied de l’épiglotte au cartilage cricoïde (fig. 11-6b et 11-6c).

Fig. 11-6 Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie.

(a) Coupe TDM axiale illustrant la présence de l’épiglotte (E) entre les ailes thyroïdiennes restantes après leur rapprochement. (b) Schéma d’après J-J Piquet illustrant l’épiglottoplastie en cas d’intervention de Tücker. (c) Coupe TDM sagittale médiane illustrant le rapprochement du pied de l’épiglotte et du bord supérieur du cartilage cricoïde par abaissement de l’épiglotte (flèche).

Laryngectomie horizontale avec crico-hyoïdo-épiglotto-pexie (CHEP)

Cette intervention [3, 11] s’adresse aux cancers glottiques étendus à tout le pli vocal, avec diminution de sa mobilité, sans fixation de l’aryténoïde. La tumeur peut envahir la commissure antérieure de façon superficielle, le plancher du ventricule et la muqueuse aryténoïdienne. La sous-glotte doit être libre et en particulier, aucune extension au bord supérieur du cricoïde ne doit exister.

L’exérèse comprend le cartilage thyroïde en partie, la partie infrahyoïdienne de l’épiglotte, l’espace paraglottique, les deux plis vocaux, les deux plis vestibulaires et l’aryténoïde du côté atteint. La loge préépiglottique est laissée en place. La résection du cartilage thyroïde consiste en une résection de l’isthme thyroïdien et des grandes cornes du cartilage thyroïde. Les cornes inférieures sont laissées en place afin de ne pas risquer de léser le nerf laryngé inférieur [1, 2, 11]. Il est possible de conserver la partie toute postérieure des ailes thyroïdiennes. La conservation des deux aryténoïdes, si elle est possible carcinologiquement, raccourcit les suites fonctionnelles.

La reconstruction s’effectue par suture crico-hyoïdoépiglottique en rapprochant l’os hyoïde et la portion sus-hyoïdienne de l’épiglotte d’une part, et le cartilage cricoïde d’autre part. Elle est assurée par trois points passés sous le cricoïde, dans la partie sus-hyoïdienne de l’épiglotte et au-dessus de l’os hyoïde, nécessitant d’englober largement la base de langue.

La coupe TDM intermédiaire passant par les aryténoïdes dans le plan axial permet d’une part de constater l’absence de plis vocaux et d’autre part, d’illustrer l’importance de la résection du cartilage thyroïde. En effet, seule la partie postérieure est laissée en place, comme illustré par la figure 11-7, contrairement aux techniques de laryngectomie frontolatérale et de laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie dans lesquelles seule une partie antérieure plus ou moins étendue du cartilage thyroïde est réséquée. La section de coupe supérieure est essentielle pour différencier une technique de laryngectomie horizontale avec CHEP d’une laryngectomie horizontale avec crico-hyoïdo-pexie (CHP). La différence principale entre ces deux techniques réside dans le fait que la loge préépiglottique ainsi que la portion sus-hyoïdienne de l’épiglotte sont laissées en place en cas de CHEP alors qu’elles sont réséquées en cas de CHP. La coupe axiale TDM supérieure permet de visualiser la partie de l’épiglotte laissée en place en cas de CHEP (fig. 11-8a). Les sections de coupes intermédiaire et inférieure ne diffèrent pas de celles observées après laryngectomie horizontale avec CHP. Sur la coupe TDM inférieure passant par le bord supérieur du cricoïde, il est fondamental de toujours s’assurer de l’absence d’épaississement muqueux en regard du cartilage cricoïde (fig. 11-8c).