Le cartilage de conque auriculaire peut être prélevé facilement par une voie d’accès postérieure située à mi-chemin entre le sillon rétro-auriculaire et le bord de l’hélix comme dans les otoplasties pour oreilles décollées (fig. 11.2A). On aborde la face postérieure du cartilage de la conque et il est possible sans difficulté particulière de pratiquer, si cela est nécessaire, l’ablation de la totalité de la conque sans entraîner de séquelle du site donneur, à condition de respecter un certain nombre de règles (fig. 11.2B). Tout d’abord, il faut que le tracé d’incision soit situé à la jonction entre la conque et l’anthélix sans endommager ce dernier (fig. 11.2C) ; il ne faut pas non plus toucher à la racine de l’hélix car cela pourrait se voir ultérieurement ; par ailleurs, il faut, en fin d’intervention, maintenir la peau antérieure sur la peau postérieure par un bourdonnet de tulle gras fixé par un point, maintenu au moins 5 à 6 jours afin tout d’abord d’éviter un hématome, mais surtout d’empêcher qu’un tissu de cicatrisation puisse s’interposer entre les deux éléments cutanés et entraîner à ce moment-là un épaississement ultérieur qui pourrait se voir. En respectant ces règles, on ne voit habituellement rien sur le site de prélèvement. Il y a une cicatrice rétro-auriculaire comme dans les oreilles décollées et, évidemment, le risque potentiel est celui d’une cicatrice pathologique type chéloïde, et il faut absolument prévenir le patient au préalable.

Vidéo 11.1

Fig. 11.2 Cartilage de conque auriculaire.

A. Exposition de la face postérieure de la conque. B. Prélèvement de la conque et du pavillon auriculaire gauche en respectant la zone de l’anthélix pour ne pas modifier l’architecture du pavillon auriculaire. C. La fermeture doit se faire de façon soigneuse avec un bourdonnet qui maintient les espaces et applique bien la peau antérieure de l’oreille sur la peau postérieure afin d’éviter un hématome et une cicatrisation pathologique. Ce bourdonnet est maintenu 5 jours.

La surface de ce greffon va dépendre de la dimension du pavillon auriculaire qui est variable selon les sujets, mais en général la quantité est intéressante pour être utilisée dans le cadre d’une septorhinoplastie. Si cette quantité était insuffisante, il est bien sûr possible de prélever au niveau de l’autre pavillon d’oreille. Cette greffe de cartilage est courbe, ce qui peut présenter un avantage mais, dans certaines situations, un inconvénient, et ce d’autant qu’elle est difficile à travailler dans la presse à cartilage. On peut combattre cette courbure en suturant deux pièces l’une sur l’autre par leur face convexe. Cela a aussi pour avantage d’augmenter l’épaisseur de ce greffon quand c’est nécessaire. Il faut par ailleurs insister sur l’importance de prélever le périchondre en même temps que le cartilage afin d’assurer une meilleure tenue de la structure lors du travail de façonnage [3] (fig. 11.3).

Fig. 11.3 Mise en place d’un greffon de cartilage de conque en étai columellaire situé entre les deux crus mésiales et un autre greffon en région sus-lobulaire pour compenser une ensellure.

Cartilage du tragus

Il est possible de prélever le cartilage du tragus par une voie d’accès située juste en arrière du bord libre du tragus afin de minimiser la rançon cicatricielle (fig. 11.4). On dissèque alors à la face postérieure du tragus et il est possible de prélever soit uniquement du périchondre, si on veut l’utiliser dans les techniques de resurfaçage ou de camouflage, soit le périchondre et le cartilage lui-même dans la partie profonde en conservant la partie la plus superficielle qui est en continuité avec l’incisure intertragienne afin qu’il n’y ait pas de séquelle visible du site donneur. La quantité de cartilage que l’on peut obtenir est limitée, mais elle peut être intéressante notamment pour le comblement de petite dépression sus-lobulaire [4].

Fig. 11.4 Voie d’accès pour prélèvement de cartilage au niveau du tragus.

Cartilage costal

Le cartilage costal est un matériau extrêmement intéressant que l’on peut proposer dans des cas particuliers de rhinoplastie d’augmentation. Le prélèvement s’effectue au niveau de la zone de jonction entre la 7^e et la 8^e côte habituellement (fig. 11.5A). Il y a à ce niveau une synchondrose qui est souvent assez large et autorise un prélèvement conséquent de cartilage costal ayant une largeur et une épaisseur très bien adaptées aux rhinoplasties d’augmentation où il y a un déficit important. Le travail de ces pièces cartilagineuses s’effectue facilement, en général au bistouri lame 15 et lame 23. Cette technique se prête notamment volontiers à la réalisation d’attelle columellodorsale (fig. 11.5B). La technique de fixation en tenon–mortaise maintenue par des fils d’acier ou de Prolène permet d’obtenir un montage particulièrement solide [5,6] (fig. 11.5C). L’avantage de ce greffon cartilagineux est la quasi-absence de résorption dans le temps, comme on a pu s’en rendre compte dans les techniques de reconstruction du pavillon auriculaire. Les inconvénients sont les séquelles du site donneur, notamment la douleur postopératoire qui peut être assez importante pendant quelques jours, et la cicatrice de la région thoracique qu’il faut particulièrement soigner en postopératoire, mais qui peut malgré cela être à tendance hypertrophique voire chéloïdienne.