109. Elle saigne après la ménopause avec un THS, que faire ?

Question 109. Elle saigne après la ménopause avec un THS, que faire ?

La demande

« Docteur, j’ai peur, car je saigne alors que je prends mon traitement. »

En présence d’une métrorragie post-ménopausique même si ce n’est pas la cause la plus fréquente il faut en premier lieu envisager l’éventualité d’un carcinome de l’endomètre.

Il faut ensuite rechercher un défaut d’observance.

Plus d’une fois sur deux l’origine est une atrophie endométriale et dans 30 % des cas, il s’agit de polypes ou de fibromes.

>Attention

Voir l’avis de l’Afssaps de décembre 2003, cf. question 103.

La première consultation

À l’interrogatoire, le médecin fait préciser le délai écoulé depuis la ménopause, recherche les facteurs favorisants d’hyperœstrogénie spontanée ou iatrogène, la prise de médicaments et les facteurs de risque de cancer de l’endomètre.

Il recherche les signes de surdosage (mastodynie, par exemple), de sous-dosage (bouffées de chaleur, par exemple).

Il fait l’examen gynécologique (cf.Question 1).

Si nécessaire, il modifie le traitement et s’assure d’une meilleure observance et informe la patiente qu’elle doit impérativement le consulter si les signes persistent.

Sinon, il prescrit en première intention une échographie pelvienne endovaginale à la recherche d’une hypertrophie de l’endomètre.

Toute anomalie nécessite un avis spécialisé.

Le point de vue du gynécologue

Le THS peut être séquentiel avec hémorragies de privation ou continu sans règles. L’apparition de saignements excessifs ou anormaux est source d’abandon du traitement mais aussi d’angoisse. Les pertes sanguines cycliques sous THS séquentiel sont de l’ordre de 35ml/j et ont une durée moyenne de cinq jours.

Des saignements intempestifs surviennent de manières fréquentes durant les trois premiers mois quel que soit le traitement.

L’incidence des saignements est de 5 à 15 % au bout d’un an en cas de traitement séquentiel avec 2 à 8 % de règles de privations excessives, responsable de 3 à 10 % d’abandon.

Elle est de 18 à 40 % au bout d’un un an en cas de traitement combiné continu, responsable de 17 à 35 % d’abandon.

La prise en charge sera identique à celle d’une femme non ménopausée prenant un traitement hormonal. Elle justifie un examen général et gynécologique complet et dans un premier temps la recherche du traitement le plus adapté.

Le diagnostic

Les principales causes de métrorragies sont fonctionnelles, reflétant une anomalie de l’endomètre (atrophie, hyperplasie, anomalies vasculaires), organiques (fibrome, polype, adénomyose, cancer endométrial), générales ou iatrogènes (anticoagulant, anti-inflammatoire, troubles de l’hémostase etc.), ou liées à la prise du THS (mauvaise observance, début de traitement prématuré).

La principale étiologie des saignements est souvent une mauvaise observance qu’il convient de vérifier par un interrogatoire minutieux. Il faut rechercher les signes de surdosages et de sous-dosages souvent associés aux saignements. L’adaptation du THS permettra de souvent faire disparaître les anomalies. Il semble préférable de modifier les œstrogènes avant les progestatifs.