Les ondes T sont-elles trop grandes ?

Il n’existe pas de fourchette de normalité clairement définie concernant la hauteur de l’onde T, bien que, à titre indicatif, une onde T ne devrait pas être supérieure à la moitié de la hauteur du complexe QRS précédent. Votre aptitude à reconnaître des ondes T anormalement hautes s’améliorera au fur et à mesure que vous examinerez un nombre toujours plus grand d’ECG, augmentant votre expérience sur le sujet.

Si vos soupçons se portent sur des ondes T vous semblant anormalement amples, recherchez si votre patient est susceptible de présenter l’une des situations suivantes :

une hyperkaliémie ;

un syndrome coronaire aigu.

En présence de l’une ou l’autre de ces éventualités, consultez les pages suivantes qui vous indiqueront la marche à suivre.

Gardez à l’esprit toutefois que de grandes ondes T sont souvent une simple variante de la normale, en particulier si vous analysez un ECG isolé. Par contre votre degré de suspicion sera plus élevé si vous êtes amené à comparer le tracé avec des ECG anciens provenant du même patient, la hauteur de l’onde T vous paraissant avoir augmenté de manière significative.

Hyperkaliémie

Un taux de potassium plasmatique élevé peut être à l’origine de grandes ondes T en « toit de tente » (figure 10.2). L’hyperkaliémie peut également élargir les ondes T de telle manière que le segment ST soit entièrement inclus dans la branche ascendante de l’onde T. L’hyperkaliémie peut aussi provoquer :

l’aplatissement voire même la disparition de l’onde P ;

l’allongement de l’intervalle PR ;

l’élargissement du complexe QRS ;

des arythmies.

Fig. 10.2 Hyperkaliémie

Point clé : grandes ondes T en forme de tente

Si le diagnostic est confirmé par une élévation du taux de potassium plasmatique, il faut rechercher chez le patient des symptômes en faveur d’une cause sous-jacente (par exemple, une affection rénale). En particulier, il faut vérifier sur l’ordonnance qu’il n’existe pas de supplémentation inappropriée en potassium ou de traitement diurétique épargneur de potassium.

Le point sur les médicaments

Un inventaire complet des traitements déjà entrepris est essentiel chez tout patient dont l’ECG est anormal.

Du fait du risque d’arythmie cardiaque fatale, l’hyperkaliémie nécessite un traitement d’urgence lorsqu’elle est responsable d’anomalies de l’ECG ou lorsque la kaliémie dépasse 6,5 mmol/L.

Agissez rapidement

L’hyperkaliémie sévère est une urgence médicale. Diagnostic et traitement immédiats sont indispensables.

Syndrome coronaire aigu

De grandes ondes T « hyperpointues » associées à un sus-décalage du segment ST peuvent s’observer aux stades précoces du syndrome coronaire aigu (figure 10.3). Une augmentation de hauteur de l’onde T peut être la conséquence de la libération de potassium par les myocytes altérés, provoquant une hyperkaliémie localisée.

Fig. 10.3 Infarctus myocardique aigu de siège antérieur

Points clés :

– grandes ondes T « hyperaiguës »

– bloc de branche droit partiel de pure coïncidence

De grandes o ndes T sont particulièrement caractéristiques de l’infarctus myocardique aigu postérieur (p. 128). L’infarctus de la paroi postérieure du ventricule gauche provoque des modifications inverses (dites « images en miroir ») lorsqu’elles sont regardées par les dérivations thoraciques antérieures. Ainsi, au cours de l’infarctus du myocarde, l’aspect habituel d’ondes Q pathologiques, de sus-décalage du segment ST et d’ondes T inversées sera remplacé par des ondes R, un sous-décalage du segment ST et de grandes ondes T positives lorsqu’elles sont vues à partir des dérivations V₁-V₃ (figure 8.4).