10 L’onde T
Après avoir examiné le segment ST, regardez attentivement la hauteur et l’orientation de l’onde T. L’onde T correspond à la repolarisation ventriculaire. On peut voir la forme et l’orientation de l’onde T sur la figure 10.1.

Fig. 10.1 ECG « 12 dérivations » normal
Point clé : la forme et l’orientation de l’onde T varient d’une dérivation à l’autre
Il est normal que l’onde T soit inversée en V1 et en aVR. Dans certains cas, l’inversion de l’onde T peut aussi s’avérer normale en DIII et V2, et parfois même en V3, et ces possibilités sont discutées plus loin dans ce chapitre.
L’onde T peut être anormale de trois façons différentes et vous devez par conséquent vous poser les questions suivantes :
Les ondes T sont-elles trop grandes ?
Il n’existe pas de fourchette de normalité clairement définie concernant la hauteur de l’onde T, bien que, à titre indicatif, une onde T ne devrait pas être supérieure à la moitié de la hauteur du complexe QRS précédent. Votre aptitude à reconnaître des ondes T anormalement hautes s’améliorera au fur et à mesure que vous examinerez un nombre toujours plus grand d’ECG, augmentant votre expérience sur le sujet.
Si vos soupçons se portent sur des ondes T vous semblant anormalement amples, recherchez si votre patient est susceptible de présenter l’une des situations suivantes :
En présence de l’une ou l’autre de ces éventualités, consultez les pages suivantes qui vous indiqueront la marche à suivre.
Gardez à l’esprit toutefois que de grandes ondes T sont souvent une simple variante de la normale, en particulier si vous analysez un ECG isolé. Par contre votre degré de suspicion sera plus élevé si vous êtes amené à comparer le tracé avec des ECG anciens provenant du même patient, la hauteur de l’onde T vous paraissant avoir augmenté de manière significative.
Hyperkaliémie
Un taux de potassium plasmatique élevé peut être à l’origine de grandes ondes T en « toit de tente » (figure 10.2). L’hyperkaliémie peut également élargir les ondes T de telle manière que le segment ST soit entièrement inclus dans la branche ascendante de l’onde T. L’hyperkaliémie peut aussi provoquer :
Si le diagnostic est confirmé par une élévation du taux de potassium plasmatique, il faut rechercher chez le patient des symptômes en faveur d’une cause sous-jacente (par exemple, une affection rénale). En particulier, il faut vérifier sur l’ordonnance qu’il n’existe pas de supplémentation inappropriée en potassium ou de traitement diurétique épargneur de potassium.
Un inventaire complet des traitements déjà entrepris est essentiel chez tout patient dont l’ECG est anormal.
Du fait du risque d’arythmie cardiaque fatale, l’hyperkaliémie nécessite un traitement d’urgence lorsqu’elle est responsable d’anomalies de l’ECG ou lorsque la kaliémie dépasse 6,5 mmol/L.
Syndrome coronaire aigu
De grandes ondes T « hyperpointues » associées à un sus-décalage du segment ST peuvent s’observer aux stades précoces du syndrome coronaire aigu (figure 10.3). Une augmentation de hauteur de l’onde T peut être la conséquence de la libération de potassium par les myocytes altérés, provoquant une hyperkaliémie localisée.
De grandes ondes T sont particulièrement caractéristiques de l’infarctus myocardique aigu postérieur (p. 128). L’infarctus de la paroi postérieure du ventricule gauche provoque des modifications inverses (dites « images en miroir ») lorsqu’elles sont regardées par les dérivations thoraciques antérieures. Ainsi, au cours de l’infarctus du myocarde, l’aspect habituel d’ondes Q pathologiques, de sus-décalage du segment ST et d’ondes T inversées sera remplacé par des ondes R, un sous-décalage du segment ST et de grandes ondes T positives lorsqu’elles sont vues à partir des dérivations V1-V3 (figure 8.4).
Le diagnostic et la prise en charge d’un syndrome coronaire aigu sont discutés en détail au chapitre 9.
Les ondes T sont-elles trop petites ?
Comme pour les grandes ondes T, l’appréciation du caractère anormalement petit des ondes T est plutôt subjectif.
Si vous soupçonnez les ondes T d’être anormalement petites, partez du principe que votre patient peut présenter l’une des situations suivantes :
Des indications concernant le diagnostic et le traitement de chacune de ces affections sont fournies dans les pages suivantes.
Hypokaliémie
L’hyperkaliémie augmentant la taille des ondes T, il est logique que l’hypokaliémie en diminue la hauteur (figure 10.4). Recherchez attentivement d’autres manifestations électriques qui pourraient accompagner l’hypokaliémie :

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