Trauma et conséquences

D’un point de vue médical, le trauma dérive du terme grec traumatos signifiant la blessure. Selon la définition médicale, il s’agit de « toute blessure ou lésion produite sur une portion limitée de l’organisme par une action violente, extérieure à cet organisme ».

La quatrième édition révisée du Diagnostic and Statistical manual for Mental disorders (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000) a opérationnalisé un événement traumatique comme un « facteur de stress extrême impliquant le vécu direct et personnel d’un événement pouvant entraîner la mort [du sujet], constituer une menace de mort ou une blessure sévère, représenter des menaces pour sa propre intégrité physique ; ou consécutif au fait d’être témoin d’un événement pouvant occasionner la mort, une blessure ou une menace pour l’intégrité physique d’une autre personne ; ou consécutif au fait d’apprendre une mort violente ou inattendue, une agression grave ou une menace de mort ou de blessure subie par un membre de la famille ou de quelqu’un de proche ». Ce premier critère, critère A1, reste essentiel.

Le traumatisme est « l’ensemble des phénomènes secondaires, physiques ou psychiques, provoqués dans l’organisme à la suite d’un trauma ». Le traumatisme psychique englobe l’ensemble des phénomènes se produisant au sein du psychisme lors d’une exposition à un événement soudain, violent, qui menace l’intégrité physique et psychique (Romano, 2007). Pour reprendre des termes psychanalytiques, il s’agit d’une « effraction [du réel et de la mort] dans la psyché » (Lebigot, 2002). Les auteurs français choisirons le terme d’effroi pour définir ce moment de confrontation avec l’impensable.

Cet ébranlement de la psyché est responsable de réactions immédiates. Les auteurs nord-américains parleront de détresse péritraumatique ou de dissociation péritraumatique pour l’association entre un sentiment de menace vitale et les réactions émotionnelles et physiques l’accompagnant (Brunet et al., 2001). Vaiva et al. (2008) retrouvent une prévalence vie entière de 30 % d’exposition à un événement potentiellement traumatique dans un échantillon français.

Les réactions psychopathologiques faisant suite à une exposition traumatique se définissent en fonction de leur durée : immédiates ou péritraumatiques (décrites plus haut), précoces (quelques jours) et tardives (plus d’un mois). Les réactions précoces sont définies sous le terme de trouble de stress aigu dans le DSM-IV-TR et associent sur une période supérieure à 48 heures (et inferieure à un mois) des symptômes (i) de reviviscence, (ii) d’émoussement affectif et d’évitement, (iii) d’hyperactivité végétative et (iv) de dissociation. L’état de stress post-traumatique ou trouble de stress post-traumatique (TSPT) est la manifestation psychopathologique durable la plus fréquente et la plus spécifique dans les suites d’une exposition traumatique. La définition du TSPT a été opérationnalisée en 1980 dans la troisième édition du Diagnostic and Statistical Manual for Mental disorders (DSM-III) et complétée dans la quatrième édition (DSM-IV). Il comprend un syndrome de reviviscence (souvenirs intrusifs, flashbacks, cauchemars, réactivité aux indices rappelant l’événement), un syndrome d’évitement des stimuli ou activités en lien avec le traumatisme et un syndrome d’hyperéveil (insomnie, hypervigilance, sursauts) évoluant sur plus d’un mois.

Une part importante des individus traumatisés développe des réactions psychopathologiques allant des cauchemars aux sursauts, en passant par des conduites d’évitement. Cependant, la plupart d’entre eux vont voir ces manifestations cliniques « guérir » spontanément. Les réactions post-traumatiques peuvent ainsi s’apparenter à une réaction de peur qui « habituellement » s’efface rapidement après disparition du danger. Cependant, chez certains sujets, cette réaction de peur ne s’estompe pas et devient ainsi pathologique. Par définition est considérée comme pathologique une réaction persistant au-delà d’un mois (définition du TSPT).

D’un point de vue théorique, bien que plusieurs modèles aient été proposés pour le TSPT, allant de la réponse au stress (Horowitz, 1986) aux différents modèles cognitivo-comportementaux (Brewin et Holmes, 2003 ; Brunet et al., 2006 ; Ehlers et Clark, 2000), tous repèrent une désorganisation du comportement, des cognitions et plus globalement de la psyché apparaissant après un trauma et persistant pathologiquement dans le temps.

Psychothérapies de choix

La psychothérapie des troubles anxieux en général et des pathologies liées au trauma en particulier repose principalement sur les thérapies dites cognitivo-comportementales. De nombreuses variantes ont fait l’objet d’études et ont prouvé leur efficacité dans la réduction des symptômes post-traumatiques (Bisson et al., 2007 ; Roberts et al., 2010). Une autre technique reconnue dans le traitement du TSPT est le movement desensitization and reprocessing (EMDR), ou mouvement des yeux, désensibilisation et retraitement, qui repose sur une théorie de déconnexion hémisphérique (Bisson, et al., 2007). Des données récentes semblent cependant suggérer que les différentes techniques psychothérapeutiques seraient équivalentes lorsqu’elles sont bien menées (Benish et al., 2008). Alors que ces psychothérapies spécifiques sont reconnues par les instances de régulation sanitaires comme « valides » dans le traitement des manifestations cliniques post-traumatiques (INSERM, 2004), une question se pose quant à leur applicabilité et réelle utilité en pratique courante étant donné le peu de disponibilité de ces soins. Certains auteurs suggèrent ainsi qu’étant donné le rôle du soutien social comme facteur protecteur de TSPT et la large disponibilité de la psychothérapie de soutien, celle-ci serait peut-être une solution adaptée dans le traitement du TSPT (Ehlers et al., 2010). Plusieurs sondages retrouvent qu’une majorité des thérapeutes s’occupant des patients souffrant de troubles psychotraumatiques ont recours à une prise en charge de type soutien (Pingitore et al., 2001 ; Rosen et al., 2004).