Item 307 (item 156) – Tumeurs de la prostate
Yves Allory, Relecture Alexandra Masson-Lecomte
I Prérequis
B Histologie
Dans les deux zones prostatiques, il y a :
• des glandes exocrines avec deux couches de cellules (figures 10.1a et 10.1b) :
– les cellules basales en périphérie (marqueur nucléaire p63 +) associées à de rares cellules neuroendocrines (chromogranine A +),
– et les cellules luminales au centre (marqueur nucléaire p63−) qui synthétisent le liquide prostatique, notamment la kallicréine 3, glycoprotéine appelée aussi antigène prostatique spécifique (PSA) ;
N.B : l’hypertrophie bénigne de la prostate correspond à une hypertrophie des glandes et du tissu musculaire lisse.
Fig. 10.1a Histologie normale de prostate : glandes avec 2 couches de cellules (cellules luminales et basales) entourées par des cellules musculaires lisses.
II Épidémiologie
• Au premier rang des cancers chez l’homme de plus de 50 ans.
• Environ 75 000 nouveaux cas par an en France, avec 10 000 décès par an.
• Un homme français sur huit au cours de sa vie est affecté par ce cancer.
• Âge moyen au diagnostic : 72 ans.
• Facteurs de risques : antécédents familiaux, ethnie africaine, afro-antillaise, ou afro-américaine, obésité.
III Types histologiques
• Adénocarcinome (> 95 % cas) (figure 10.2) : les cellules de l’adénocarcinome prostatique ont le phénotype des cellules luminales (p63-/PSA +) des glandes prostatiques.
• Carcinome neuroendocrine peu différencié (type à petites cellules), rarement d’emblée, le plus souvent correspondant à la transformation d’un adénocarcinome prostatique traité par suppression androgénique.
IV Histoire naturelle
L’adénocarcinome de prostate ne provient pas de la dégénérescence de l’hyperplasie bénigne.
L’histoire naturelle de l’adénocarcinome est longue. Dans la majorité des cas, il s’agit d’un cancer qui évolue très lentement.
L’adénocarcinome prostatique :
• est développé le plus souvent dans la zone périphérique (90 %), et plus rarement dans la zone de transition ;
• donne des métastases ganglionnaires d’abord pelviennes puis à distance, après plusieurs années d’évolution en l’absence de traitement ;
• puis des métastases osseuses multiples (le plus souvent ostéocondensantes) ;
• et plus rarement des métastases hépatiques ou pulmonaires.
• est le plus souvent androgéno-dépendante (la croissance dépend de la présence d’androgènes) ;
• synthétise notamment, sous l’effet des androgènes, du PSA dont la mesure dans le sang permet de suivre l’évolution de la maladie.
On distingue deux phases évolutives :
• la phase initiale d’hormono-dépendance, qui justifie dans les formes métastatiques le traitement par suppression androgénique ;
• la phase de résistance qui survient au bout de deux ans de traitement hormonal par un phénomène d’adaptation-sélection des cellules tumorales. À ce stade, les cellules peuvent ne plus élaborer de PSA, et ce marqueur est alors pris en défaut. C’est à cette phase que la tumeur peut prendre une différenciation neuroendocrine, à type de carcinome à petites cellules.
V Diagnostic
A Circonstances diagnostiques les plus fréquentes
• Dosage PSA sérique (dépistage individuel après 50 ans discuté, ou dépistage en cas de facteurs ethniques ou familiaux dès 45 ans).
• Découverte fortuite lors d’une prise en charge d’une hyperplasie prostatique bénigne.
• Signes locaux (douleur, dysurie en rapport avec l’obstruction) et/ou métastatiques.
B Dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA)
Il n’est pas spécifique, mais son élévation est statistiquement associée à un risque augmenté de diagnostiquer un cancer.
Une valeur augmentée de PSA (> 4 ng/mL) conduit à réaliser des biopsies (on trouve un cancer dans 35 à 40 % des biopsies réalisées pour « PSA élevé »).
La valeur du PSA peut être aussi augmentée en raison d’une hyperplasie bénigne prostatique, d’un toucher rectal précédant la mesure du PSA, d’une prostatite aiguë, d’une rétention aiguë d’urine, d’un sondage vésical ou d’une cystoscopie, et en général après tout geste sur la prostate.
Inversement, il y a quelques cancers prostatiques (souvent peu différenciés) sans élévation de la valeur du PSA.
La valeur du PSA augmente avec la taille de la prostate (HBP).
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