1: Radio-anatomie des cavités nasosinusiennes

Chapitre 1 Radio-anatomie des cavités nasosinusiennes

Les cavités nasales constituent la porte d’entrée du système respiratoire ; elles sont associées aux cavités sinusiennes qui jouent un rôle de filtrage, de réchauffement et d’humidification de l’air inspiré, avant son admission dans l’arbre bronchopulmonaire. Les cavités nasosinusiennes (CNS) forment ainsi de chaque côté un ensemble anatomique fonctionnel, totalement séparé du côté opposé ; elles sont creusées dans trois des os du massif facial : le sphénoïde en arrière, l’ethmoïde et l’os maxillaire latéralement (fig. 1-1).

Fig. 1-1 Schéma des constituants du massif facial osseux.

En dehors des tumeurs, assez rares, l’essentiel de la pathologie est représenté par l’inflammation des CNS (au sens le plus large, de la « simple » rhinite à la polypose nasosinusienne). Celle-ci entraîne un degré variable d’obstruction des voies aériennes et de rétention mucopurulente dans les sinus. Le traitement chirurgical de ces affections, lorsqu’il est proposé ¹, a pour principal objectif d’améliorer le drainage des CNS. C’est pourquoi la radioanatomie de ces cavités doit être envisagée avant tout comme une anatomie des voies de drainage : cette approche fonctionnelle est indispensable pour l’analyse des images.

Les CNS comportent beaucoup de variations, souvent d’un côté à l’autre chez un même individu, ce qui complique l’interprétation des images. Mais elles présentent également certains éléments constants, presque toujours identifiables, et dont la conformation est expliquée par l’embryologie : c’est sur ces éléments constants que va s’appuyer l’analyse anatomique et sémiologique.

Enfin, certaines variations peuvent comporter un risque lors de la chirurgie endoscopique des CNS : il est impératif de savoir reconnaître ces variations et de les mentionner dans le compte rendu radiologique [1–7].

Éléments d’embryologie des cavités nasosinusiennes

Les fosses nasales, puis les cavités sinusiennes primitives, se forment à partir de la 9^e semaine de la vie embryonnaire. Leur développement et leur croissance vont se poursuivre durant toute l’enfance.

Les cavités sinusiennes sont des « diverticules » de l’intestin primitif. De chaque côté, un diverticule pharyngien, tapissé d’entoblaste, se développe en direction céphalique et dorsale par résorption du mésoblaste du massif facial primitif. Sur sa route au sein du mésoblaste, il rencontre des zones de plus grande résistance qui correspondent aux structures cartilagineuses primitives qui formeront bientôt les parois sinusiennes (notamment les racines cloisonnantes du cornet moyen et de la bulle, le processus unciné, etc.). Ainsi s’explique l’existence de plusieurs diverticules (les futures cavités sinusiennes) : lorsqu’un diverticule pharyngien rencontre une structure cartilagineuse dense, elle le contourne et se fractionne, donnant naissance à deux diverticules secondaires.

Il existe deux diverticules principaux, répondant aux deux futurs grands systèmes fonctionnels sinusiens (fig. 1-2) :

• un système antérieur, comportant le sinus maxillaire, le sinus frontal et les cellules ethmoïdales antérieures ;

• un système postérieur, constitué des cellules ethmoïdales postérieures et du sinus sphénoïdal.

Fig. 1-2 Embryologie des cavités nasosinusiennes (vue axiale).

Disposition des crêtes cartilagineuses, numérotées de I à V d’avant en arrière, et des futurs groupes de cavités sinusiennes : ethmoïde antérieur (✰), ethmoïde postérieur (Ο), sinus sphénoïdal (∆).

Au sein de chacun de ces deux ensembles, le même processus de fractionnement et de contournement donne naissance aux sous-systèmes qui seront à l’origine d’une part des cellules ethmoïdales antérieures, d’autre part des cellules ethmoïdales postérieures et de l’hémisinus sphénoïdal homolatéral.

Au plan morphologique, la paroi latérale de la fosse nasale embryonnaire présente cinq crêtes cartilagineuses qui formeront les cornets ethmoïdaux ; ces crêtes sont séparées par des sillons, à l’origine des méats. Chaque crête comporte une partie ascendante (verticale) et une partie descendante (horizontale). Certaines de ces structures disparaissent ou fusionnent entre elles, pour aboutir à la conformation anatomique définitive. De manière très schématique :

• la partie descendante de la première crête (la plus antérieure et inférieure) donne l’apophyse unciforme, sa partie ascendante l’agger nasi ;

• le premier sillon (situé entre les deux premières crêtes) est à l’origine du méat moyen, de l’infundibulum et du récessus frontal (portion ethmoïdale du sinus frontal) ;

• la partie ascendante de la deuxième crête donne la racine cloisonnante de la bulle ;

• les troisième, quatrième et cinquième crêtes donneront respectivement le cornet moyen, le cornet supérieur et le cornet suprême ; les meats supérieur et suprême proviennent des sillons correspondants.

Radio-anatomie

Cavités nasales

De chaque côté, la cavité nasale est l’élément central dans lequel débouche l’ensemble des cavités sinusiennes homolatérales. Elle présente 4 parois :

• la paroi médiale correspond au septum (ou cloison nasale) ; elle comporte une partie antérieure cartilagineuse, et une partie postérieure osseuse, constituée de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et du vomer. Le septum présente au minimum une ou plusieurs incurvations peu marquées, sans caractère pathologique particulier. Il n’existe pas de critère morphologique absolu permettant d’affirmer l’existence d’une déviation septale. À l’opposé, la présence d’un éperon septal peut constituer une véritable sténose pouvant gêner la progression du fibroscope (cf. Variantes anatomiques, p. 11) ;

• la paroi inférieure est formée par le processus palatin du maxillaire en avant et la lame horizontale du palatin en arrière ;

• la paroi supérieure est formée essentiellement par la lame criblée de l’ethmoïde, traversée par les branches sensorielles du nerf olfactif ;

• la paroi latérale est anfractueuse (fig. 1-3) ; schématiquement, sa moitié inférieure correspond au sinus maxillaire fermé par le cornet inférieur, sa moitié supérieure répond à l’ethmoïde : la description de la paroi latérale doit s’envisager avec celle des cavités ethmoïdales. Elle comporte 3 ou 4 cornets, reliefs horizontaux grossièrement parallèles entre eux, allongés selon l’axe antéropostérieur de la fosse nasale, et incurvés de manière à présenter leur face convexe vers le septum nasal. On compte classiquement quatre cornets d’avant en arrière et de bas en haut : le cornet inférieur, os indépendant de l’ethmoïde qui constitue la majeure partie de la paroi interne du sinus maxillaire, et les cornets ethmoïdaux moyen, supérieur et suprême ². Par définition, l’espace situé dans la concavité d’un cornet est appelé « méat » ; on parle donc de méat inférieur, moyen, etc. (fig. 1-4).

Fig. 1-3 Vue schématique de la paroi latérale de la cavité nasale ; le cornet moyen a été sectionné, permettant la visualisation de la bulle et de l’infundibulum.

Fig. 1-4 Vue coronale schématique passant par la région infundibulaire, montrant les cornets inférieur et moyen et les méats correspondants.

La muqueuse nasale est le siège d’un cycle nasal, alternance entre une vasodilatation et une vasoconstriction des réseaux artérioveineux au sein du chorion sous-muqueux. Ainsi, la muqueuse nasale apparaît « gonflée » d’un côté et « dégonflée » du côté opposé ; cet aspect s’inverse toutes les trois heures environ.

Cavités sinusiennes

Les cavités nasosinusiennes droites et gauches sont totalement indépendantes, séparées par le septum nasal et le septum intersphénoïdal. De chaque côté, les cavités sinusiennes sont des diverticules de la fosse nasale homolatérale. Elles sont développées dans la masse latérale de l’ethmoïde (MLE), le maxillaire, le frontal et le sphénoïde. On peut regrouper ces cavités en trois ensembles fonctionnels, c’est-à-dire en les considérant du point de vue de leur drainage :

• l’ensemble regroupant le sinus frontal, le sinus maxillaire et les cellules ethmoïdales antérieures est le plus volumineux. Ces cavités communiquent avec la fosse nasale par l’intermédiaire du méat moyen ;

• les cellules ethmoïdales postérieures qui se drainent dans les méats supérieur et suprême ;

• le sinus sphénoïdal, qui se draine directement à la partie postérieure de la fosse nasale.

La MLE est l’élément central des cavités sinusiennes. Elle est subdivisée en plusieurs compartiments par des lames osseuses frontales ou obliques : les racines cloisonnantes (RC). Ces racines sont le prolongement, au sein de la MLE, des cornets qui forment le relief de la paroi latérale de la fosse nasale. Chaque cornet ethmoïdal présente en effet trois parties (fig. 1-5) :

• une partie inférieure « turbinale » correspondant à la portion visible dans la fosse nasale (cf. supra) ;

• une partie antérieure sagittale qui constitue un segment de la paroi interne de la MLE ;

• une partie postérolatérale orientée selon un plan frontal oblique, qui fusionne en dehors avec l’os planum : c’est la racine cloisonnante du cornet.

Fig. 1-5 Vue coronale schématique, montrant les trois parties du cornet moyen (AV : avant, DD : dedans).

Il est essentiel de comprendre le rôle de cette racine cloisonnante : l’espace limité en arrière et en dedans par la RC d’un cornet se draine dans le méat du même nom (par exemple, les cellules ethmoïdales situées en avant de la RC du cornet moyen se drainent dans le méat moyen) (fig. 1-6a-d). On obtient ainsi plusieurs systèmes fonctionnels ethmoïdaux indépendants.

Fig. 1-6 Construction schématique du cloisonnement de la masse latérale de l’ethmoïde. (a) Mise en place de la RC du cornet moyen sur la paroi latérale de l’ethmoïde. (b) Mise en place de la RC du cornet supérieur. (c) Mise en place de la RC du cornet suprême. (d) Cloisonnement de l’ethmoïde postérieur.

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Tags: Imagerie en ORL

Apr 24, 2017 | Posted by admin in RADIOLOGIE | Comments Off

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