En 1964, le Comité d’experts pour la pharmacodépendance de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a émis la recommandation que les termes addiction aux drogues et accoutumance aux drogues soient remplacés par le terme pharmacodépendance, qui est défini ainsi :

La dépendance psychique est « […] un sentiment de satisfaction et une impulsion psychique qui nécessitent l’administration régulière ou continue de drogue afin de produire du plaisir ou d’éviter les sensations désagréables ». La dépendance physique est « […] un état d’adaptation qui se manifeste par des troubles physiques intenses lors de l’interruption de l’administration de la drogue ou lorsque l’effet de la drogue est modifié par l’administration d’un antagoniste spécifique ». La dépendance psychique entraîne des symptômes « psychiques » ainsi qu’un comportement compulsif de recherche de la drogue. La dépendance physique entraîne des symptômes « physiques » et des signes objectifs. Les dépendances psychique et physique surviennent indépendamment ou de façon concomitante, et seuls les partisans du dualisme esprit et cerveau sont intéressés par les aspects volontaires ou non organiques de la concomitance des dépendances et des aspects involontaires ou organiques de l’indépendance de leur survenue.

Ces définitions ont par la suite été soumises à de nombreuses modifications. Ainsi, dans un mémo datant de 1982, l’OMS proposait de remplacer le terme dépendance physique par état d’adaptation neurologique et faisait explicitement la distinction entre la dépendance et l’invalidité liée à l’usage de drogues [2]. Par ailleurs, le DSM-IV ( Diagnostic and Statistical Manual) de l’Association américaine de psychiatrie possède son propre système de critères pour classer la dépendance et l’abus (tableaux 1.1 et 1.2) [3]. Cependant, les premières définitions des dépendances physique et psychique sont encore majoritairement utilisées.

L’ addiction est une dépendance psychique. Le terme anglais addict, que l’on pourrait traduire par accro, désigne une personne dont la dépendance psychique, associée ou non à une dépendance physique, fait de la recherche de drogue une préoccupation quotidienne. On a cru par le passé que le phénomène d’addiction avait un lien avec la dépendance physique : l’exposition prolongée des neurones à une drogue entraînerait des réponses adaptatives qui à leur tour entraîneraient l’appétence ( craving), qui enfin à son tour entraînerait la recherche de drogue. Cette suite d’événements est supposée se produire, que la drogue soit autoadministrée (par un animal ou un être humain) ou administrée de façon passive (par un investigateur ou une infirmière). En fait, parmi les patients qui reçoivent de la morphine sous un mode d’administration passif pour lutter contre la douleur, beaucoup présentent d’importants symptômes de sevrage tout en ne ressentant qu’une légère appétence envers la drogue, voire pas d’appétence du tout. A contrario, les fumeurs en sevrage tabagique ressentent souvent une appétence très forte mais qui ne s’accompagne d’aucun signe physique. Le conditionnement et l’apprentissage sont essentiels dans le processus d’apparition d’une addiction [4], comme l’a souligné le directeur du Service général de la santé publique américaine en 1988, lorsqu’il a déclaré que le tabac était une substance addictive [5].

Le terme d’ abus des drogues est un jugement social. On peut estimer qu’une personne abuse des drogues lorsqu’elle fait usage d’une substance illicite (par exemple l’héroïne ou la cocaïne), lorsqu’elle fait usage d’une substance licite en quantité considérée comme excessive par d’autres personnes (par exemple l’éthanol) ou lorsqu’elle consomme une substance licite, quelle qu’en soit la quantité (par exemple le tabac). Les pharmacologues utilisent souvent le terme de substances à risque d’abus, qui indique le potentiel d’une drogue à provoquer un comportement addictif. Ce concept constitue d’ailleurs le fondement du programme pour les drogues de l’organisme américain DEA (Drug Enforcement Administration) régi par le Controlled Substance Act (tableau 1.3). Dans la pratique clinique, cependant, l’abus n’est pas la même chose que l’addiction. Faire usage d’une drogue même une seule fois représente un abus dès lors que ce geste entraîne une souffrance chez l’individu lui-même, comme dans le cas de la cocaïne, ou chez autrui, comme pour l’éthanol. À l’inverse, et bien que selon cette définition la caféine soit une substance addictive, le fait qu’elle soit licite et non perçue comme nocive permet aux consommateurs de café d’éviter d’être montrés du doigt. Comme nous le verrons un peu plus loin, ni la notion de risque d’addiction ni celle de souffrance physique n’ont aux États-Unis une quelconque influence sur le statut légal d’une drogue.

La tolérance est « […] un état d’adaptation caractérisé par une diminution de la réponse pour une même quantité de drogue ou par le fait qu’une dose plus grande est nécessaire pour obtenir un effet pharmacodynamique de même intensité ». Il existe plusieurs types de tolérance. D’un côté, la tolérance métabolique, structurelle ou pharmacocinétique est le résultat d’une augmentation du métabolisme et d’une diminution de la biodisponibilité de la drogue dans ses sites d’action. De l’autre, la tolérance cellulaire ou pharmacodynamique correspond à une réponse plus faible en dépit des variations de la concentration et de la biodisponibilité de la drogue ; elle indique un changement de type adaptatif dans le cerveau [6].

Il existe également une tolérance comportementale et une tolérance environnementale, qui sont différentes des tolérances pharmacocinétique et pharmacodynamique. La tolérance comportementale est une réponse réduite conséquente à l’effet négatif d’une drogue sur le comportement de recherche de la récompense ou d’évitement de la punition [7]. Ainsi, des rats effectuant des tests d’équilibre alors qu’ils sont intoxiqués par l’éthanol développent une tolérance aux effets ataxiques de la drogue plus rapidement que les rats qui ne sont pas soumis à ces tests [6]. La tolérance environnementale est le résultat de l’administration d’une drogue dans une suite d’événements familiers [8]. Elle peut être considérée comme un réflexe pavlovien atypique. Après un nombre suffisant d’essais, Pavlov a constaté que des chiens soumis à un conditionnement classique et recevant des injections de morphine (le stimulus inconditionnel) présentaient des signes ressemblant aux effets de la morphine (salivation, vomissements et somnolence) à la seule apparition du technicien (le stimulus conditionnel) [9]. Au contraire, les animaux recevant de la morphine « dans le contexte d’une suite d’indices précédant la drogue » sont susceptibles d’être moins sensibles aux effets analgésiques, thermiques, locomoteurs, sédatifs et même létaux de la drogue que les animaux testés dans un environnement non familier [8, 10]. Ce réflexe conditionné particulier, la tolérance environnementale, semble être le résultat d’une compensation par anticipation, qui atténue l’effet de la drogue, peut-être en procédant à des modifications de son devenir métabolique déterminées par les indices environnementaux [11].

Les interrelations existant entre tolérance, dépendance physique et comportement de recherche de la drogue sont complexes [12]. Chez les animaux, la tolérance et la dépendance physique envers les substances psychoactives addictives ont tendance à apparaître et à se maintenir ensemble ; elles sont toutes deux bloquées par les inhibiteurs de la synthèse des protéines [13]. Mais chez les humains, la marijuana et les drogues du type diéthylamide de l’acide lysergique (LSD) produisent une tolérance étonnante bien que la marijuana entraîne peu de symptômes de dépendance physique et que l’arrêt de la prise des hallucinogènes n’entraîne aucun symptôme. Avec les opioïdes, qui produisent des signes et des symptômes de sevrage prévisibles et graves, la tolérance est beaucoup plus marquée pour les effets psychiques et analgésiques que pour les actions sur les muscles lisses. Le sevrage des amphétamines et de la cocaïne entraîne une dépression, une sensation de faim et une appétence intense mais peu de signes objectifs. Bien qu’une tolérance pour les effets euphoriques de ces psychostimulants apparaisse, il semble exister une tolérance inverse (sensibilisation) à la psychose, aux mouvements anormaux et aux convulsions. Nous ne savons pas encore si la tolérance est nécessaire dans le processus de dépendance physique et il est possible qu’une explication de ces deux phénomènes, en termes par exemple de régulation enzymatique, de changement de récepteur ou d’hypertrophie fonctionnelle des voies annexes, puisse éclaircir un peu l’addiction en elle-même.

Comme il a été dit plus haut, l’administration répétée de drogue peut diminuer certains effets (la tolérance) mais également en augmenter d’autres (la « sensibilisation », la « tolérance inverse »). Ce phénomène, qui pourrait être comparable au phénomène électrophysiologique d’« embrassement », est particulièrement visible avec les psychostimulants. Les consommateurs chroniques de cocaïne, par exemple, développent une psychose de plus en plus grave ainsi que des mouvements anormaux tandis que leur seuil convulsif s’abaisse. Chez l’animal, l’administration intermittente répétée de cocaïne ou d’amphétamines entraîne une augmentation progressive de la capacité des drogues à produire une hyperactivité locomotrice ou un comportement stéréotypé et facilite l’acquisition d’un comportement de recherche de la drogue [14., 15., 16. and 17.].

Un nombre considérable de recherches en cours portent sur la sensibilisation et visent, par la compréhension de sa biologie, à expliquer les mécanismes du passage d’un usage récréatif occasionnel de drogue à une dépendance psychique (addiction) [18., 19. and 20.]. Le conditionnement à des stimulus environnementaux associés à une drogue joue un rôle significatif dans le phénomène de sensibilisation, mais la portée de sa contribution divise : la sensibilisation n’est pas qu’un simple conditionnement pavlovien [21, 22]. En outre, il est important de noter que certains chercheurs qui reconnaissent bien l’existence d’une sensibilisation à la réponse locomotrice chez les animaux et à la psychose chez l’humain ne croient pas, cependant, que la sensibilisation joue un rôle majeur dans le renforcement [23].

Être capable d’expliquer ce que sont l’addiction et la récompense en termes neurobiologiques serait un accomplissement formidable, dont les ramifications excéderaient la seule question de l’abus de substances. En conséquence, depuis une dizaine d’années, un nombre croissant de scientifiques reconnus se sont intéressés à ce domaine, avec pour effet la production d’une littérature passionnante mais d’un volume tel qu’il en devient décourageant. Le chapitre 2 et les chapitres portant sur les agents individuels présentent une synthèse de leurs découvertes, concernant notamment l’anatomie du circuit de récompense, les neurotransmetteurs, les voies de transduction du signal et la génétique.

Diverses sources sont utilisées pour estimer la prévalence de l’abus de drogues moderne aux États-Unis. Parmi celles-ci, on trouve :

L’étude Monitoring the Future (un projet de recherche à long terme de l’université du Michigan) et l’enquête National Household Survey on Drug Abuse (NHSDA) [menée par le Département chargé de l’abus de substances et des services de santé, rattaché au ministère de la Santé et des services sociaux américain] ont révélé une diminution de l’usage de nombreuses drogues illicites, concernant notamment la marijuana, les hallucinogènes, la cocaïne, les amphétamines, l’héroïne, les barbituriques et les tranquillisants, entre le milieu des années quatre-vingt et le milieu des années quatre-vingt-dix [24, 25]. À la fin des années quatre-vingt-dix, cependant, la consommation des drogues illicites avait augmenté. En 2001, 15,9 millions d’Américains âgés de 12 ans et plus (7,1 % de la population) avaient consommé une drogue illicite au cours du mois précédent [25]. Une proportion de 76 % d’entre eux consommaient de la marijuana et 44 % (7 millions de personnes) consommaient une autre drogue illicite, soit seule, soit en association avec la marijuana. Sur ces 7 millions de personnes, 4,8 millions (2,1 % de la population) prenaient des « médicaments psychothérapeutiques » (de type « médicaments sur ordonnance » : analgésiques, tranquillisants, stimulants et sédatifs), 1,7 million (0,7 % de la population) consommaient de la cocaïne (y compris l’alcaloïde « crack »), 1,3 million (0,6 %) consommaient des hallucinogènes, 8,1 millions (3,6 %) consommaient du méthylènedioxyméthamphétamine (MDMA, également appelé « ecstasy ») et 123 000 (0,1 %) consommaient de l’héroïne (tableau 1.4) [25].

La fréquence de la consommation régulière de drogues illicites varie fortement en fonction de l’âge, avec un pic entre 18 et 20 ans, immédiatement suivi d’une diminution (figure 1.1). Chez les jeunes adultes, l’usage a augmenté entre 2000 et 2001 pour la plupart des classes de drogues illicites, suivant une tendance qui avait commencé vers le début des années quatre-vingt-dix (tableau 1.5) [une remarque particulière doit être faite : bien que la prévalence de l’usage d’ecstasy ait diminué légèrement entre 2000 et 2001, elle a néanmoins augmenté chez les Américains de 19–20 ans, passant de 0,6 % à 11 %] (24).

L’enquête NHSDA distingue trois catégories de consommation de l’éthanol : régulière (au moins un verre au cours des 30 derniers jours), occasionnelle (cinq verres ou plus à la même occasion au moins une fois au cours des 30 derniers jours) et forte (cinq verres ou plus à la même occasion lors de 5 j différents au moins au cours des 30 derniers jours) [25]. En 2001, près de la moitié (48,3 %) des Américains âgés de 12 ans et plus étaient des usagers réguliers alors qu’ils étaient 46,6 % en 2000. Un cinquième (20,5 %) des Américains âgés de 12 ans et plus étaient des buveurs occasionnels et 5,7 % (12,9 millions d’individus) étaient de forts consommateurs. La consommation régulière était de 2,6 % à 12 ans puis connaissait un pic à 67,5 % chez les jeunes de 21 ans (occasionnelle : 48,2 % ; forte : 17,8 %) et déclinait jusqu’à 55,2 % entre l’âge de 45 et 49 ans (occasionnelle : 19,1 % ; forte : 5,4 %) pour enfin descendre à 35 % après 65 ans (occasionnelle : 5,8 % ; forte : 1,4 %) [figure 1.2]. La prévalence de la consommation d’alcool régulière, occasionnelle et forte était significativement plus importante chez les étudiants que chez les autres jeunes âgés de 18 à 22 ans. Les consommateurs réguliers mineurs (entre 12 et 20 ans, l’âge légal pour pouvoir acheter des boissons alcoolisées étant de 21 ans aux États-Unis) étaient différents selon les groupes ethniques (figure 1.3).

Concernant le tabac, la NHSDA a révélé que 29,5 % des Américains âgés de 12 ans et plus (soit 66,5 millions de personnes) fumaient des produits dérivés du tabac : 24,9 % fumaient des cigarettes, 5,4 % des cigares, 3,2 % consommaient le tabac sous une forme autre que l’inhalation et 1 % fumaient le tabac dans une pipe [25]. La prévalence de l’utilisation du tabac était plus grande chez les jeunes adultes âgés de 18 à 25 ans (figure 1.4). La prévalence de la consommation de cigarettes parmi les enfants âgés de 12 à 17 ans est passée de 14,9 % en 1999 à 13 % en 2001 (figure 1.5). Chez l’ensemble des Américains âgés de 12 ans et plus, la prévalence de la consommation de cigarettes variait selon les groupes ethniques (figure 1.6).