Chapitre 1 Lifting cervicofacial

Le lifting cervicofacial (LCF) garde une place centrale dans le rajeunissement du visage et s’inscrit le plus souvent actuellement dans des plans de traitement associant à la chirurgie des gestes de médecine esthétique. Ses indications reposent sur une analyse rigoureuse du visage et une bonne compréhension de la demande de la patiente (ou plus rarement du patient).

Quelle que soit la technique utilisée, une parfaite connaissance de l’anatomie des structures superficielles de la face et du cou, des plans de décollement, des zones et organes à risque est indispensable.

La technique standard est le lifting biplan avec dissection profonde et mobilisation du système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) qui intègre de nombreux concepts d’anatomie chirurgicale [1–8], et dont la description magistrale a été faite par Owsley [9]. Cette technique parfaitement codifiée car très anatomique a deux avantages : elle est parfaitement reproductible et elle est facile à enseigner avec clarté. Elle a pour objectif de donner des résultats naturels et durables, dans la limite du possible, compte tenu de la qualité tissulaire et des antécédents pathologiques ou de chirurgie esthétique du futur opéré.

Le parcours du patient avant chirurgie esthétique du visage est codifié par les textes réglementaires qui vont rythmer la période préopératoire :

Nous décrirons successivement : l’examen clinique et l’analyse esthétique de la patiente consultant pour une demande de rajeunissement de l’ovale et du cou ; l’anatomie chirurgicale appliquée au lifting biplan avec SMAS ; la technique du lifting cervicofacial avec système musculo-aponévrotique platysmal (SMAP) ; les résultats du lifting standard ; les gestes associés.

Interrogatoire, examen clinique et analyse esthétique du visage vieilli

Interrogatoire

L’interrogatoire recueille :

• la demande exprimée par la patiente : relâchement du cou, bajoue, creusement des sillons, apparition de rides, excès de gras ;

• les antécédents médicaux, les traitements médicamenteux et les pathologies chroniques qui pourront ajouter des risques à l’acte chirurgical ou qui sont susceptibles d’impacter le résultat : diabète, asthme et allergies, pathologies cutanées, pathologies cardiovasculaires, pathologies inflammatoires chroniques, prise de corticoïdes ou d’immunosuppresseurs, d’anticoagulants ou d’antiagrégants, etc. ;

• les antécédents d’actes esthétiques sur la région cervicofaciale : chirurgie (demander le compte-rendu opératoire), lipoaspiration, injections de fillers, injection de toxine botulique, etc. ;

• les facteurs de risque propres à la chirurgie esthétique : tabac, exposition au soleil, instabilité du poids, prise de TSH en cas de patiente ménopausée, fragilité capillaire, troubles circulatoires veineux.

Au cours de l’interrogatoire, on demande aussi des photographies de la patiente jeune (entre 20 et 30 ans) qui permettent d’analyser plus finement les relations entre l’aspect esthétique, la qualité de l’enveloppe cutanéograisseuse et le type d’infrastructure osseuse (fig. 1.1).

Fig. 1.1 A, B. Deux photographies de la même patiente à 30 ans d’intervalle centrées sur l’ovale du visage illustrant le vieillissement du tiers inférieur, de la joue, du cou, avec perte des limites visibles des unités esthétiques, plus particulièrement de la ligne mandibulaire, et apparition de fanons.

Examen clinique

L’examen apprécie les caractéristiques anatomiques constitutionnelles du patient et les effets du vieillissement d’une manière globale pour le visage et le cou, puis région anatomique par région anatomique et structure tissulaire par structure tissulaire (peau, gras sous-cutané, muscles peauciers).

Cet examen sera statique (unités esthétiques, ligne de l’ovale et ligne de profil) et dynamique (mimique, mouvements de la tête, mastication) (fig. 1.2).

Fig. 1.2 Cou au repos (A) et après contraction forcée du platysma (B et C) mettant en évidence les bords antérieur et postérieur du muscle et les relations entre le muscle et la peau qui le recouvre (connexion forte dans le cas présenté en faveur d’un lifting cervicofacial avec SMAS sans décollement cutané cervical important).

Analyse esthétique

L’analyse du visage permet de comprendre la physiopathologie du vieillissement et de l’interpréter au cas par cas. On peut analyser de manière schématique séparément le vieillissement de la joue et celui du cou (fig. 1.3 et 1.4).

Fig. 1.3 A. Patiente de 65 ans présentant un vieillissement habituel de la joue et du cou avec apparition d’une bajoue et de cordes platysmales. B. Représentation des structures anatomiques sous-cutanées, amas graisseux malaire et platysma. C. Interprétation schématique de la ptose de la graisse jugale créant la bajoue et creusant le sillon nasogénien.

Fig. 1.4 Illustration de l’ovale et de la face antérieure du cou après lifting cervicofacial avec SMAS. Au niveau du cou, la « réapparition » des reliefs des éléments anatomiques profonds (muscles sternocléidomastoïdiens [SCM], larynx) reste naturelle. On devine les cinq régions anatomo-esthétiques du cou : la région médiane avec le relief laryngé et, de chaque côté, les régions carotidiennes recouvertes par les muscles SCM et latéralement les creux supraclaviculaires.

Diagnostic esthétique

Au terme de l’examen, un diagnostic « esthétique » est établi. Il décrit notamment : la conservation ou non des unités esthétiques de la face et du cou (fig. 1.5), l’aspect de la ligne de l’ovale (fig. 1.6) et celui de la ligne de profil (fig. 1.6 et 1.7).

Fig. 1.5 Les régions et unités esthétiques du visage.

La joue représente une unité esthétique (rose) que l’on peut séparer en deux sous-unités : parotidomandibulaire (B) et malaire (D) ; cette dernière est actuellement intégrée d’un point de vue chirurgical dans une région orbitomalaire plus large incluant la paupière inférieure (région limitée par le trait noir) abordée par voie de blépharoplastie. La limite entre les deux sous-unités correspond à la projection du muscle grand zygomatique. Les régions frontotemporale (A) et médiofaciale (C) ne sont pas modifiées après lifting cervicofacial.

Fig. 1.6 Rétablissement de la netteté de la ligne mandibulaire (ovale) après lifting cervicofacial biplan avec SMAS.

Fig. 1.7 A, B. Aspect postopératoire d’une patiente de 50 ans avec un angle cervicomentonnier « idéal » et un bel ovale du fait de la qualité des bases osseuses et de la position très haute du larynx.

Types de vieillissement

On distingue ainsi plusieurs types de visage et de vieillissement :

• le vieillissement standard sur un visage ayant de bonnes bases osseuses, une qualité de peau satisfaisante et une couche graisseuse conservée : la ptose domine, le résultat du lifting sera bon (fig. 1.8–1.10) ;

• le vieillissement cutanéograisseux excessif, avec atrophie cutanée et présence de cassures dermiques : le résultat du lifting sera incomplet et instable dans le temps ; il devra être associé à des procédés de comblement et/ou des techniques de resurfacing (fig. 1.11 et 1.12) ;

• le vieillissement sur un visage avec des bases osseuses insuffisantes ou un larynx bas ; les résultats du LCF sont limités, sauf dans les cas où une correction de la projection mandibulaire est faisable et réalisée (fig. 1.13–1.16).

Fig. 1.8 Exemple de patiente candidate à un lifting cervicofacial avec une demande « standard », la correction de l’ovale et du cou. Vues du visage à 30 ans d’intervalle (A et B) et aspect postopératoire (C).

Fig. 1.9 A, B. Exemple de correction des bandes platysmales par lifting cervicofacial.

Fig. 1.10 A, B. Correction de la ligne mandibulaire et de l’angle cervicomentonnier par un lifting cervicofacial chez une patiente présentant une anatomie « standard ».

Fig. 1.11 Patiente de 63 ans présentant un aspect de vieillissement cutané jugal sévère qui va nécessiter un décollement sous-cutané facial plus large. Noter la différence de qualité entre la peau du visage et celle du cou.

Fig. 1.12 Patiente de 72 ans présentant un vieillissement cutané marqué sur un visage maigre. Aspects pré- (A) et postopératoires (B) montrant le résultat de la chirurgie sur l’aspect de la peau.

Fig. 1.13 Illustration d’un angle cervicomentonnier comblé « constitutionnellement » du fait d’un os hyoïde bas situé. A. Vue de la patiente. B. Représentation schématique de la position du larynx.

Fig. 1.14 A. Visage avec une rétrognathie aggravant les effets du vieillissement. B. Correction par lifting cervicofacial associé à une génioplastie.

Fig. 1.15 Deux cas illustrant des résultats naturels. Patiente de 59 ans à gauche après un lifting secondaire et patiente de 67 ans à droite après un lifting cervicofacial primaire.

Fig. 1.16 A, B. L’absence de modifications des reliefs de l’oreille externe et la faible visibilité de la cicatrice sont essentielles pour un résultat « naturel ».

La demande actuelle met au premier plan le souhait d’un résultat naturel, ce qui doit se vérifier lors de la mimique et ce qui implique une rançon cicatricielle minimale voire invisible.

Anatomie chirurgicale appliquée aux liftings cervicofaciaux

L’étude de l’anatomie chirurgicale de la face et du cou appliquée à la réalisation de liftings concerne d’une part les structures superficielles de la face modifiées par le vieillissement (et qui vont bénéficier d’un repositionnement chirurgical), et d’autre part les éléments anatomiques régionaux non directement intéressés mais qui doivent faire l’objet d’une identification et d’une préservation lors du geste chirurgical.

Les structures anatomiques mobilisées lors des liftings sont : la peau, le tissu gras sous-cutané, les muscles peauciers et le SMAS cervicofacial.

Peau

La peau présente des signes de vieillissement sous la forme de rides et de plis qui sont la conséquence des forces qui s’exercent sur elle, notamment au niveau des zones d’adhérence des muscles peauciers sous-jacents. Le vieillissement de la peau du visage est habituellement plus marqué que celui de la peau du cou, plus épaisse et moins concernée par les actions musculaires. Une bonne analyse de l’état cutané est essentielle à la fois pour déterminer la surface de décollement utile et pour évaluer les risques trophiques de ce décollement. En pratique, le décollement cutané est plus important chez les sujets plus âgés ; il peut être très limité chez les sujets d’âge intermédiaire qui démontrent une bonne fonction du SMAS.

Le vieillissement dermohypodermique est marqué au niveau du cou par l’apparition de rides qui sont secondaires à des phénomènes orthostatiques. Les rides orthostatiques à proprement parler sont secondaires aux mouvements de flexion-extension cervicaux et apparaissent vers la trentaine sous forme de deux à trois rides à concavité supérieure. La ptose de l’enveloppe cutanéograisseuse se fait en masse dans la région latérale de la joue et va accentuer les sillons à la zone de jonction entre la joue et la région périorificielle ; puis le sillon nasogénien est le plus marqué (fig. 1.17).

Fig. 1.17 A, B. Patiente de 70 ans ; résultat à 18 mois après un lifting cervicofacial sans traitement adjuvant. Les techniques modernes de dermatologie esthétique permettent d’obtenir de très bons résultats sur l’aspect de la peau sans recourir à un geste chirurgical ; néanmoins, il faut retenir l’action positive de la chirurgie sur la trophicité cutanée (comme sur cet exemple) avec un effet « resurfacing » certainement consécutif à la réaction inflammatoire.

Tissu gras [6,7,10,11]

La prise en compte du tissu gras sous-cutané est un temps essentiel pour le choix de la technique de rajeunissement qu’il faudra proposer au patient. La couche graisseuse recouvre totalement le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) dans les régions latérofaciales et cervicales ; son épaisseur est variable d’une région à l’autre et même d’une unité esthétique à l’autre. On distingue des zones qui peuvent être le siège d’amas graisseux plus épais et plus dense : l’amas graisseux malaire et l’amas graisseux sous-mental.

De manière schématique, on distingue le gras facial élément de trophicité et de résistance du visage au vieillissement, et le gras cervical qui modifie la silhouette cervicale et gêne, dans les cas particuliers des cous très lourds, l’action de correction obtenue par la remise en tension du lambeau de SMAS–platysma.

Avec le temps, le tissu gras facial subit deux évolutions : la fonte et la ptose.

La graisse faciale peut être compartimentée en graisse profonde et superficielle pour chacune des régions (latérales et centrale) de la face. Ces compartiments graisseux ont des comportements propres :

• la graisse temporale profonde en continuité avec la boule de Bichat (graisse jugale profonde) par la syssarcose masticatrice va ptoser et creuser ainsi le pli d’amertume ;

• la graisse préparotidienne ne ptose pas du fait des fortes adhérences des ligaments parotidocutanés et de la faible mobilité de cette zone ;

• la graisse jugale externe, en regard du muscle masséter, à la face superficielle du SMAS, est peu soumise aux mouvements de cisaillement et reste donc relativement stable en volume et situation avec le temps ;

• l’amas graisseux malaire posé sur l’extension jugale du faisceau orbitaire du muscle orbiculaire orbitaire ptose et s’atrophie avec le temps, entraînant l’apparition du sillon sous-palpébral et de la vallée des larmes ;

• la graisse jugale interne glisse le long des adhérences du sillon nasogénien pour créer la bajoue (fig. 1.18–1.20).

Fig. 1.18 Écorché permettant de découvrir la couche graisseuse jugale en continuité depuis la région malaire jusqu’à la bajoue.

Fig. 1.19 IRM 3D d’une patiente de 48 ans montrant la répartition du gras du visage au niveau des joues et l’absence de gras dans la région périorificielle ; le sillon nasogénien constitue la frontière entre ces deux régions. La région péribuccale (en noir sur l’IRM [A]) est particulièrement pauvre en tissu gras sous-cutané.

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