1: Intérêt et indication des séquences

Chapitre 1


Intérêt et indication des séquences




RECHERCHE ET ÉTUDE IRM D’UNE LÉSION DE L’ENCÉPHALE


Les facteurs orientant le protocole d’examen et l’analyse des clichés sont :




RELATIONS AVEC LE CLINICIEN ET LE PATIENT



CONTRE-INDICATIONS À L’EXAMEN IRM


L’IRM ne peut être correctement réalisée que si le patient n’a pas de contre-indications à l’examen (encadrés 1.1 et 1.2).



Encadré 1.1   Situations pouvant faire reporter l’IRM ou gêner certaines séquences



image Premier trimestre de la grossesse.


image Anxiété, claustrophobie : un accueil rassurant et la prise avant l’IRM d’un anxiolytique léger, prescrit par le médecin qui demande l’examen, permettent en général la réalisation de l’IRM.


image Agitation incoercible : dégrade la qualité des images. L’exploration, si elle est indispensable, peut être faite sous anesthésie générale, dans un centre adapté (matériel de réanimation non ferromagnétique), en utilisant des séquences corrigeant les mouvements du patient.


image Le matériel dentaire banal non amovible (l’amovible a été enlevé) peut entraîner des artéfacts qui dégradent l’image obtenue, notamment sur les séquences en écho de gradient avec suppression de graisse, la diffusion. Les bagues d’orthodontie peuvent faire reporter l’examen, s’il n’est pas urgent, après ablation du matériel.


image Les électrodes intracrâniennes (en cas de maladie de Parkinson par exemple) ne sont pas une contre-indication formelle à 1,5 T, mais des précautions doivent être prises, comme éteindre le boîtier (bien se renseigner auprès du chirurgien).



Encadré 1.2   Contre-indications absolues




image Pacemaker qui risque d’être déréglé par le champ magnétique. Il est à noter que de nouveaux pacemakers à régler après l’examen ont été mis sur le marché : maintenant majoritaires, ils constituent désormais une contre-indication relative mais nécessitant cependant la présence d’un rythmologue si l’IRM est réalisée.


image Matériel ferromagnétique siégeant dans la zone d’exploration – intracérébrale (traitement neurochirurgical ancien d’un anévrisme, etc.), intra-orbitaire (corps étrangers accidentels, d’origine professionnelle, etc.) –, pouvant se déplacer et provoquer des lésions. Il est à noter que le matériel chirurgical récent (clips, agrafes, prothèses, vis) est dans la grande majorité des cas non ferromagnétique.


image Valves cardiaques anciennes (le patient doit présenter la carte remise après l’intervention, au mieux au moment du rendez-vous).


image Les implants cochléaires contre-indiquent a priori l’examen avec une IRM 3T et font discuter l’examen à 1, 5T.


Des sites Internet, comme mrisafety.com, précisant les matériels contre-indiquant l’IRM peuvent être consultés.




PRISE DE RENDEZ-VOUS



TÂCHES INDISPENSABLES DU SECRÉTARIAT


La prise de rendez-vous se fait sur place ou souvent par téléphone.


Outre la saisie des données concernant le patient (identité, coordonnées, etc.), le personnel :



image vérifie l’absence de contre-indications à l’IRM ;


image contrôle l’ordonnance ou la fait lire au patient au téléphone ;


image demande au patient d’apporter le jour de son rendez-vous les examens radiologiques concernant sa pathologie actuelle et en particulier les CD. Lors du suivi des lésions, la consultation des anciennes IRM permettra de reproduire les mêmes séquences, ce qui facilitera les comparaisons avec l’examen antérieur. Les PACS (picture archiving and communication system) simplifient de plus en plus la tâche du radiologue (examen fait dans le même établissement ou CD du patient intégré dans le PACS avant l’IRM) ;


image donne des renseignements pratiques pour l’examen :



• pour les IRM encéphaliques et surtout orbitaires, il est préférable d’éviter tout maquillage, en particulier les khôls et rimmels. Cette notion est précisée sur la feuille de convocation éventuelle (et on peut garder dans la salle de préparation d’IRM un démaquillant et du coton…). Les bagues d’orthodontie peuvent gêner l’interprétation des images, car elles entraînent souvent des déformations du massif facial et de la partie antérieure de l’encéphale, notamment des lobes frontaux et temporaux (voir chapitre 2, p. 45). Si l’examen n’est pas urgent, il faut le programmer après l’ablation du matériel ou le réaliser avant sa pose ;


• le patient n’a pas besoin d’être à jeun, même si une injection de gadolinium est prévue ;


• si le patient a plus de 65 ans, il est conseillé de vérifier la fonction rénale (créatininémie à apporter le jour de l’IRM). Une insuffisance rénale sévère, même si le patient est dialysé (clearance de la créatinine  <  30 mL/mn) peut faire contre-indiquer l’injection si celle-ci n’est pas absolument nécessaire, à cause des risques potentiels, même s’ils sont extrêmement faibles, de fibrose néphrogénique (voir fiche du CIRTACI, sur le site Internet de la Société française de radiologie). Si elle est indispensable, on utilisera un produit de contraste macrocyclique ;


• chez les patients à terrain atopique, une prémédication n’est pas justifiée compte tenu de la rareté des accidents liés à l’injection. En cas d’antécédent d’accident allergique grave, le médecin radiologue ne prendra la décision d’injecter que si cette injection est absolument obligatoire et si les conditions de sécurité maximales sont respectées :




image Attention


Si le patient est anxieux, claustrophobe, il peut prendre un anxiolytique une demi-heure avant l’examen. Ce médicament sera prescrit par son médecin traitant. Le risque de somnolence induit par cette prémédication fait déconseiller la conduite. Le patient viendra en transports en commun ou accompagné à son rendez-vous.



IRM en dehors d’un centre hospitalier : matériel d’urgence minimal





CAS PARTICULIERS




Jeunes enfants


Les jeunes enfants (avant 7 ans) ont parfois du mal à rester immobiles, même si leurs parents les accompagnent dans la salle d’examen. L’utilisation de séquences rapides améliore la qualité des images en cas de mouvements légers. Dans ce cas, l’IRM sera réalisée au mieux en milieu radio-pédiatrique, avec une prémédication. Si une injection est prévue, on peut prescrire la pose par les parents ou le personnel, une demi-heure avant l’examen au moins, d’une pommade anesthésiante (EMLA® par exemple) sur les zones de ponction veineuse potentielles. Des examens sous anesthésie générale peuvent être programmés dans certains centres disposant de personnel et de matériel spécialisés (chariot de réanimation amagnétique).


Tous les mineurs (moins de 18 ans) doivent être accompagnés le jour de leur examen d’un adulte responsable, qui signera l’autorisation d’examen et restera jusqu’à la fin de celui-ci.





LE JOUR DE L’EXAMEN




PRÉPARATION DU PATIENT



Type de déshabillage


Il dépend du type de machine, du site (hôpital, cabinet privé).


Le déshabillage est généralement complet (le patient ne garde que son slip) pour une IRM 3 T, partiel pour une IRM 1,5 T.


Dans tous les cas, tous les objets métalliques situés dans le champ d’exploration (bijoux, pinces, épingles à cheveux, prothèses auditives et dentaires, pantalon et soutien-gorge pour les examens médullaires, etc.) ainsi que les montres, les appareils électroniques (téléphone portable, etc.), les cartes magnétiques sont enlevés avant l’examen et laissés dans une cabine sécurisée pendant l’examen. Dans cette cabine, il est utile d’avoir une information écrite rappelant les contre-indications de l’IRM. L’utilisation de pictogrammes ou photos simples est conseillée dans les centres où consultent des patients étrangers.






RÉALISATION DE L’IRM ENCÉPHALIQUE



QUELLE ANTENNE CHOISIR ?


Suivant le type d’études et la machine, peuvent être choisies :



De plus en plus, les machines combinent les antennes ce qui permet l’étude de plusieurs régions sans changement d’antenne ni déplacement du patient.



EXPLORATION





Positionnement standard des coupes


Si on travaille en 3D, le plan de reconstruction doit être précisé au manipulateur et doit être aisé à reproduire. Nous conseillons d’utiliser le plan bicalleux (voir 2D). Les comparaisons sont plus faciles, puisqu’on peut s’adapter par un travail de console simple au plan de coupe utilisé sur l’IRM précédente.


Si on travaille en 2D, il est indispensable de choisir un plan de coupe facilement reproductible, indépendant des éléments extérieurs, et constant pour tous les patients. La ligne jouxtant le bord inférieur du genou et du splénium du corps calleux, structure facile à repérer, même en cas de lésions évoluées, détermine le plan le plus facilement reproductible pour les coupes axiales. Pour les coupes coronales, on peut utiliser soit un plan perpendiculaire à la ligne bicalleuse, soit le plan du tronc cérébral (fig. 1.2). Pour positionner les coupes, si le surview n’est pas de très bonne qualité, nous conseillons de commencer l’exploration encéphalique par une séquence sagittale (T1, T2 ou autre selon les besoins). On peut utiliser un T1 écho de gradient (EG ou fast field echo [FFE] ou étoile), rapide, mais sensible aux artéfacts, ou un T1 spin echo (SE), plus long mais de meilleure qualité anatomique. Rappelons que, sur la séquence en EG, les vaisseaux sont souvent en hypersignal, ce qui ne signifie pas qu’ils sont thrombosés (effet d’entrée de coupe).






Injection de produit de contraste


L’injection de produit de contraste permet de mettre en évidence les zones de rupture de la barrière hémato-encéphalique – BHE (lésion inflammatoire, accident vasculaire ischémique, etc.), les zones d’hypervascularisation par néo-angiogenèse (tumeur gliale maligne) et les malformations vasculaires sur des séquences en T1.


Le produit injecté est un chélate de gadolinium, qui raccourcit le T1 des structures où il est concentré. Ces zones apparaissent en hypersignal. Son nom varie avec le laboratoire qui le commercialise.


Pour la plupart des examens, la dose injectée est de 0,1 mmol/kg de poids corporel. (0,1 ou 0,2 mL/kg selon le produit utilisé).


L’exploration hypophysaire est réalisée avec une demi-dose, pour améliorer le contraste tumeur/parenchyme, la glande étant sinon « noyée » dans le contraste à cause de l’absence de BHE.


L’utilisation de double dose a été pratiquement abandonnée. En revanche, la qualité de l’opacification vasculaire est améliorée par l’emploi d’un produit à forte rémanence vasculaire, qui sera préféré à un autre dans les études des troncs supra-aortiques en particulier.



Les différents produits de contraste à base de gadolinium


Ils existent en différents conditionnements (flacon, seringue préremplie, 5 à 20 mL) et dosages.


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May 6, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 1: Intérêt et indication des séquences

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