• L’abord orthopédique se caractérise par la ligne de Nelaton-Roser (alignement de l’ischion – grand trochanter – EIAS) (fig. 1-1) et, éventuellement, par l’appréciation de la hauteur du membre inférieur à partir de la crête iliaque¹.

• La palpation ligamentaire est impossible à ce niveau.

• La recherche de mobilité qualitative répertorie la fluidité, la sensation d’arrêt brusque, la douleur antérieure lors de la flexion (bursite du posas). Il n’existe pas de mobilités spécifiques. La participation au complexe lombo-pelvi-fémoral est appréciée subjectivement à partir de l’harmonie et de la symétrie des mouvements.

• La flexion. Le patient est en DD, la référence est spatiale (l’horizontale). L’opérateur est sur le côté de la hanche à tester et, avant de soulever la cuisse (genou fléchi), il place l’éminence thénar de sa main crâniale sous l’épine iliaque postéro-supérieure (EIPS) afin de créer un obstacle à la rétroversion du bassin (CP). Il réalise la flexion de hanche. Lorsque le mouvement est freiné, il doit garder ferme l’appui sous l’EIPS et il arrête le mouvement quand, malgré l’appui dû à la flexion de hanche, le bassin tend à décoller de la table. À cet instant, le kinésithérapeute lâche la CP (qui n’a plus d’intérêt) et demande au patient de tenir sa cuisse immobile avec ses mains. Il peut alors manier tranquillement le goniomètre : centre de rotation plaqué sur le bord supérieur du grand trochanter, branche de référence parallèle à la table², branche fémorale dans l’axe « grand trochanter – épicondyle latéral » (fig. 1-2).

• Extension. Les positions respectives sont identiques. Il est bon que le patient soit près du bord de la table et la cuisse concernée en légère abduction afin de pouvoir pendre dans le vide (alors que le segment jambier doit être légèrement soutenu afin que le droit fémoral ne tire pas sur l’EIAS). Avant cela, le membre controlatéral doit être placé « en crochet » sur la table, afin d’éviter une antéversion pelvienne (voire le genou tenu par le patient chez les personnes laxes, sans toutefois entraîner de rétroversion). La lecture est directe : une branche à l’horizontale de la table, l’autre dans l’axe fémoral (fig. 1-3). À noter que cette amplitude, faible, peut ne pas exister (flexum de hanche) et dans ce cas c’est un angle de flexion irréductible qui est noté.

• Abduction. Le plus simple est souvent de mobiliser en abduction un patient en DD, avec ou sans contre-prise. Au terme de l’écartement, qui entraîne plus ou moins une élévation de l’hémi-bassin homolatéral, on place le centre du goniomètre en regard du milieu du pli de l’aine, la branche fémorale dans l’axe de la cuisse (en direction du milieu du bord supérieur de la patella), et la branche de référence parallèle à la ligne bi-iliaque (reliant les 2 EIAS, et qui peut être matérialisée par un bâton plaqué sur les EIAS par le patient). Cette ligne, facile à trouver, est perpendiculaire à l’axe mécanique de la cuisse en position de référence, il suffit donc de lire le chiffre de la mesure et d’en soustraire 90° (fig. 1-4).

• Adduction. Le processus est le même. Il faut toutefois penser à fléchir l’autre membre inférieur pour pouvoir mobiliser en adduction (fig. 1-5).

• Rotations latérale et médiale. Les rotations sont classiquement plus importantes en flexion de hanche qu’en rectitude, du fait de la détente des ligaments, principalement antérieurs. Il est donc nécessaire de le préciser dans les résultats³. Le patient est en DD (fig. 1-6), hanche fléchie à 90°. L’angle mesuré est celui entre l’axe jambier et la ligne bi-iliaque, auquel on soustrait 90°. Si le patient est assis, ou allongé si l’on opte pour une mesure en rectitude de la hanche. Le segment jambier pend verticalement hors de la table. Le risque de compensation, par rapport au maintien horizontal du bassin, doit être couvert par un appui des mains du sujet du côté opposé à la tricherie possible ou par le repère de la ligne bi-iliaque (la ligne entre les 2 EIAS peut être matérialisée par un bâton tenu par le patient).

• Les normes. Elles reflètent les valeurs suivantes :

• L’abord orthopédique se caractérise par l’appréciation du valgus (genu valgum), physiologique ou non, voire un varus, par l’aspect empâté de l’articulation et son volume (périmètre), signes témoignant d’un épanchement (s’il existe un choc patellaire⁴) (fig. 1-7), la position subluxée de la patella.

• La palpation capsulo-ligamentaire porte sur les ligaments collatéraux et leur mise en tension, la liberté du cul-de-sac sous-quadricipital grâce à un glissement transversal à son niveau (fig. 1-8), le glissement des rampes capsulaires des condyles fémoraux (fig. 1-9) Les ligaments croisés ne peuvent être palpés, mais doivent être testés par les glissements sagittaux grâce à un glissement sagittal bilatéral à leur niveau (existence d’un tiroir ou non, cf. infra).

• La recherche de mobilité qualitative de la fémoro-patellaire est appréciée sur un genou en extension maximale, dans les sens transversal et vertical (fig. 1-10). Elle apprécie la liberté patellaire (sauf si un flexum trop important de la fémoro-tibiale annule cette recherche) et les éventuels ressauts pouvant traduire une tendance luxante.

• La recherche de mobilité qualitative de la fémoro-tibiale répertorie la fluidité du déroulement de la flexion, les éventuels décalages de trajectoire, freinage ou arrêt brusque.

• La recherche de mobilités spécifiques vise les petits bâillements latéraux sur un genou déverrouillé ainsi que les minimes glissements sagittaux. Lorsque ces mouvements sont importants, ils relèvent des mouvements anormaux.

• La recherche des mouvements anormaux est celle des latéralités (fig. 1-11a, bâillement latéral et b, bâillement médial) et des tiroirs (fig. 1-12). Ils sont cotés en croix (1, 2 ou 3 croix) selon leur importance. Le signe de Lachman complète l’examen des ligaments croisés (cf. chapitre sur les tests et signes).

• L’abord orthopédique se caractérise par la ligne bi-malléolaire et l’éventuelle désaxation du pied (en varus ou valgus). Une ecchymose ou un gonflement en regard d’une portion d’interligne témoigne d’une souffrance articulaire (ex. : la tuméfaction en regard d’un faisceau ligamentaire lésé au cours d’une entorse).

• La palpation ligamentaire porte sur les ligaments collatéraux, faisceau par faisceau. Le plus exposé aux entorses est le collatéral fibulaire, notamment son faisceau antérieur (fig. 1-16).

• La recherche de mobilité qualitative répertorie la fluidité, la sensation d’arrêt brusque. À noter qu’une douleur antérieure lors de la flexion dorsale traduit souvent une compression du cul-de-sac antérieur, coincé entre le pilon tibial et la crête transversale du talus.

• La recherche de mobilités spécifiques vise la liberté des articulations tibio-fibulaires supérieur et inférieure (TFS-TFI) par glissements. Au niveau talo-crural, il existe de minimes glissements sagittaux entre talus et tibia, voire quelques petits mouvements frontaux en position de flexion plantaire (FP); un excès se nomme ballottement du talus et traduit une instabilité frontale par insuffisance ligamentaire.

• Les normes. Elles reflètent les valeurs suivantes :

• Labord orthopédique se caractérise par l’examen des différents axes et angles du pied. Ils sont nombreux et leur choix dépend du ciblage de la zone examinée. On peut citer l’examen de l‘empreinte plantaire (fig. 1-18), l’existence d’un hallux valgus (fig. 1-19), d’orteils en griffe (fig. 1-20).

• La palpation ligamentaire porte sur les ligaments dorsaux qui, bien que moins importants que les plantaires, sont les seuls palpables.

• La recherche de mobilité qualitative répertorie la fluidité, la sensation d’arrêt brusque, les douleurs localisées.

• La recherche de mobilités spécifiques recherche les petits bâillements-glissements de chaque os du tarse, métatarse et phalanges.

• Pour l’arrière-pied. L’évaluation donne le pourcentage de mobilité autour de l’axe subtalaire (Henké), tant en inversion qu’en éversion (100 % étant la norme physiologique dans chaque sens). Par ex. : on peut estimer une mobilité en inversion à 100 % et en éversion à 30 %.

• Pour l’avant-pied. L’évaluation est souvent pratiquée au coup d’œil, les petites articulations métatarso-phalangiennes (MP) et interphalangiennes étant souvent le siège de variables importantes, voire d’ankyloses.

• mesure de l’angle méta-P1, pied au sol;

• à partir de cet angle initial, on demande un soulèvement du talon tout en faisant garder le 1^er orteil au sol. Lorsque le méta ne peut plus s’élever, on procède à la mesure du nouvel angle, que l’on soustrait du 1^er.

• L’abord orthopédique se caractérise par l’inspection initiale de la symétrie vertébrale (concernant soit l’exagération ou la diminution des courbures physiologiques, soit l’existence de courbures pathologiques). C’est ce qui guide l’évaluation quantitative.

• Outre la symétrie vertébrale (de dos), cet aspect prend en compte celle du thorax antérieur (de face) et éventuellement celui de la poitrine⁵. À la différence des membres, cet abord oblige à considérer un double aspect : celui du contenant et celui du contenu. Il n’est pas admissible de dissocier ces aspects, même si l’un prend plus d’importance que l’autre.

• Les modifications structurelles (comme une séquelle d’épiphysite de croissance⁶, une scoliose, une cyphose en rapport avec un fort tassement vertébral, une camptocormie, une bronchite chronique, un opéré du thorax), permanentes et aussi les attitudes comportementales (comme une attitude asthénique, un repli de timidité ou, inversement, une attitude extravertie), sont à prendre en compte dans tout abord de la personne soignée.

• Les tissus de recouvrement : cela concerne les éventuelles cicatrices (chirurgie pulmonaire, cardiaque, vertébrale, viscérale) qui laissent imaginer les désordres articulaires dus aux écarteurs au moment de l’intervention, et les modifications antalgiques qu’elles peuvent susciter. La graisse et les adhérences tégumentaires peuvent gêner la mobilité articulaire. L’examen cutané peut renseigner sur l’appareil ostéo-articulaire sous-jacent (raideur des téguments, syndrome cellulo-myalgique de Maigne, présence d’une touffe de poils localisés sur un arthron souvent en rapport avec une anomalie osseuse locale …).

• La palpation capsulo-ligamentaire est quasi impossible, les interlignes étant inaccessibles, elle se limite aux ligaments postérieurs. Le ligament supra-épineux est palpé sur les processus épineux successifs, facilement atteignable. Le ligament interépineux s’aborde entre les épineux en position moyenne (la flexion met en tension les éléments postérieurs comme le ligament supra-épineux, l’extension ferme l’espace et empêche l’abord). La douleur révélée par le signe dit de la « pièce de monnaie » ou de « l’anneau de clé » qui, en pratique, utilise souvent la partie subunguéale d’un doigt (fig. 1-22 a).

• La recherche de mobilité qualitative répertorie la fluidité, la sensation d’arrêt brusque, les douleurs irradiant au niveau intercostal, les douleurs à la respiration. Le jeu sagittal (flexion-extension) est-il régulier ou montre-t-il des zones raides ? On utilise l’étoile de Maigne pour retranscrire les données.

• La recherche des mobilités spécifiques s’opère interligne par interligne. Il est indispensable de différencier les douleurs ou gênes à la convergence ou à la divergence (cf. le niveau cervical ci-dessus). Parmi les tests de convergence : la compression axiale, surtout au niveau lombal (exagération de la cambrure sur un patient debout) avec ciblage plus précis d’un côté ou de l’autre par inclinaison latérale associée (fig. 1-22 b). En divergence, un ciblage plus précis peut être obtenu en ajoutant une nuance locale, sur un patient en DL controlatéral : choix d’un niveau donné (cf. chapitre 3 : « Mobilisations spécifiques ») avec légère flexion + inclinaison du côté opposé + rotation du côté opposé → les facettes postérieures de l’étage se trouvent dégagées au maximum (fig. 1-22 c).

• Au niveau vertébral, cette mobilité doit être recherchée avec précision et finesse sur les nombreux interlignes évoqués, dont l’harmonisation des jeux en garante d’une meilleure utilisation fonctionnelle, tant sur le plan orthopédique que sur le plan respiratoire. Elle ne se mesure pas et s’apprécie sur une « étoile de Maigne » (étagée ou globale). Au niveau de la cage thoracique, il s’agit de mobiliser doucement chaque arc costal par l’avant (chondro-sternal), par côté (espace intercostal), puis par-derrière (costo-vertébral), de mobiliser chaque arthron du haut jusqu’en bas (cf. chapitre 3 : « Mobilisations spécifiques »).

• Signes complémentaires : l’examen se prolonge souvent par des tests de l’examen neurologique (cf. ce chap.) ou des manœuvres indirectes comme la manœuvre de Valsalva (action de pousser, comme pour aller à la selle, qui, lors d’une souffrance intra-rachidienne, provoque une douleur due à l’augmentation de pression).

• L’abord orthopédique s’objective :

• L’examen radiologique complémentaire est parfois indispensable (avec l’avis du spécialiste) pour apprécier les placements rotatoires, la mesure d’éventuelles déviations frontales, comme dans les scolioses (angle de Cobb) (fig. 1-23).

• Les tissus de recouvrement : les cicatrices sont photographiées, le pli de peau mesuré.

• La recherche de mobilité répertorie :

• les normes. Les valeurs angulaires expérimentales reflètent les valeurs suivantes.

1-23

1-24

1-25

1-26

Normes

• La stabilité articulaire, passive (pour la stabilité active, cf. « L’examen fonctionnel »), est recherchée par de petits bâillements étagés. Bien que très subjective, une liberté anormalement élevée par rapport aux interlignes voisins doit faire penser à une sursollicitation mécanique ou un défaut de protection des éléments capsulo-ligamentaires.

• Son type est mixte, mi-synoviale mi-symphyse, variant selon les parties antérieure ou postérieure et selon l’âge. C’est un joint d’absorption de mobilité et de fragmentation des contraintes, en rapport avec la symphyse pubienne. C’est donc un interligne de mobilité extrêmement réduite, très stable.

• Sa localisation profonde en rend la palpation très limitée, et seulement à sa périphérie postérieure. Les projections douloureuses peuvent s’étendre à distance et, inversement, les douleurs locales peuvent être en rapport avec une zone différente, notamment lombale haute.

• Son évaluation porte davantage sur ses capacités à encaisser les appuis que sur la mobilité. Il existe un nombre extrêmement important de tests, ce qui signifie qu’aucun n’est satisfaisant, certains sont fantaisistes. Il faut une convergence de tests pour affirmer une implication articulaire. Les tests sont des gestes de mobilisations spécifiques pour lesquels on relève s’ils sont douloureux ou non. Les plus connus (cf. chapitre sur les tests et signes) sont :

• La jonction sacro-coccygienne est variable : un interligne, mais parfois deux ou aucun (soudure). La symétrie ostéo-articulaire n’est pas constante, l’asymétrie ne doit pas être interprétée comme forcément pathologique. La palpation externe est généralement suffisante, elle peut rarement nécessiter un toucher rectal⁹ (abord antérieur de l’interligne). Une éventuelle malposition n’est pas nécessairement en rapport avec la plainte manifestée. De plus, un placement résolument en flexion ne préjuge pas d’une avancée du coccyx, pas plus que l’extension d’un recul¹⁰. L’examen clinique se borne à un constat d’indolence ligamentaire ou non (les luxations restant de la compétence du médecin). Le contexte psychologique doit être clair, tant pour le patient que pour le MK.

• La symphyse pubienne : la symétrie absolue est rare. Cependant toute asymétrie radiologique doit être notée. Les douleurs siégeant à ce niveau peuvent être d’origine ligamentaire, mais elles sont surtout d’origine tendineuse. Les tests les plus courants sont (cf. chapitre sur les tests et signes) :