Chapitre 35 Urgences valvulaires
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRÉSENTANT UNE SUSPICION D’ENDOCARDITE INFECTIEUSE 1
Évaluation diagnostique
Haute suspicion clinique
Fièvre et :• hémocultures positives (si germe connu pour être pourvoyeur d’endocardite sur valve native ou prothèse) ou sérologie positive pour la fièvre Q (les résultats microbiologiques peuvent précéder les manifestations cardiaques) ;
• phénomènes vasculaires ou immunologiques : événements emboliques, faux panaris d’Osler, nodules érythémateux de Janeway, nodules de Roth ;
• infiltrat pulmonaire multifocal ou changeant rapidement (en-docardite infectieuse du cœur droit) ;
Faible suspicion clinique : fièvre isolée
ETT + ETO (classe I, niveau de preuve B) : végétations, destruc-tion valvulaire, complications périvalvulaires (abcès périvalvulaires, anévrysmes, fistules).
Critères de Duke
| Critères majeurs | Germe dans deux hémocultures différentes dont la responsabilité est reconnue dans les endocardites infectieuses : streptococcus viridans, streptococcus bovis, entérocoques, HACEK, staphylococcus aureus |
| Persistance d’hémocultures positives à germe compatible avec une endocardite infectieuse | |
| ETO : végétation, abcès, nouvelle fuite paraprothétique | |
| Apparition d’un souffle de régurgitation valvulaire | |
| Culture ou sérologie de Coxiella burnetii IgG phase 1 ≥ 800 | |
| Critères mineurs | Cardiopathie à risque ou toxicomanie |
| Fièvre ≥ 38°C | |
| Manifestations vasculaires (embolie artérielle, anévrysme mycotique, infarctus pulmonaire, hémorragie conjonctivale, hémorragie cérébrale) | |
| Manifestations immunologiques (glomérulonéphrite, nodule d’Osler, tache de Roth) | |
| Hémocultures positives ne correspondant pas aux critères majeurs ou sérologie positive pour un germe habituellement responsable d’endocardite infectieuse (Brucella, Bartonella, Legionella) |
Diagnostic d’endocardite infectieuse défini par la présence de :
Diagnostic d’endocardite infectieuse possible si présence de :
Prise en charge thérapeutique
Antibiothérapie probabiliste initiale selon le germe suspecté et selon la présence de matériel prothétique ou non
| Germe suspecté | Traitements | Classes, niveaux de preuve (ESC 2009) |
| Streptocoque sauvage ou streptocoque du groupe B | Pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone + gentamicine Ou si allergie vancomycine + gentomicine | I, B I, C |
| Streptocoque pénicilline-résistant suspecté Ou entérocoque | Pénicilline G à forte dose ou amoxicilline + gentamicine Ou si allergie vancomycine + gentamicine | I, B I, C |
| Staphylocoque sauvage sur valve native | Oxacilline (vancomycine si allergie) + gentamicine | I, B |
| Staphylocoque sauvage sur valve prothétique | Oxacilline + rifampicine + gentamicine | I, B |
| Staphylocoque résistant à la méthicilline suspecté sur valve native | Vancomycine + gentamicine | I, B |
| Staphylocoque résistant à la méthicilline suspecté sur valve prothétique | Vancomycine + rifampicine + gentamicine | I, B |
| Entérobactéries | Amoxicilline Ou ampicilline + gentamicine Ou vancomycine + gentamicine | I, B |
| Pseudomonas aeruginosa | Bêta-lactamine antipyocyanique + tobramycine | – |
| Groupe HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) | Céphalosporine de 3e génération (ceftriaxone) ou fluoroquinolone ou ampicilline + gentamicine | – |
| Coxiella Burnetii | Doxycycline + rifampicine | – |
| Infection fungique (Candida) | Amphotéricine B avec ou sans azolés | – |
Antibiothérapie initiale empirique (en l’absence de germe particulier suspecté)
| Valve native | Ampicilline–sulbactam ou amoxicilline–acide clavulanique + gentamicine Ou en cas d’allergie vancomycine + gentamicine + ciprofloxacine | IIb, C |
| Valve prothétique, endocardite infectieuse précoce dans les 12 mois suivant la chirurgie | Vancomycine + rifampicine + gentamicine | IIb, C |
| Valve prothétique, endocardite retardée plus de 12 mois après la chirurgie | Ampicilline–sulbactam ou amoxicilline–acide clavulanique + gentamicine Ou en cas d’allergie vancomycine + gentamicine + ciprofloxacine | IIb, C |
