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VACCINATION : HÉPATITE B ET SCLÉROSE EN PLAQUES

À la fin des années 1990, suite à une recommandation du ministère de la Santé franïais de vacciner contre l’hépatite B les enfants et les adultes jeunes, plusieurs cas de maladie démyélinisante type sclérose en plaques ont été observées. En 2000, la direction générale de la santé reconnaissait un lien entre la vaccination et l’apparition de la maladie démyélinisante et ouvrait la voie à une indemnisation. À l’époque, le lien entre la vaccination et la SEP n’est pas démontré formellement, mais il semble exister une faible augmentation du risque, ce d’autant qu’il existe des antécédents familiaux de SEP. Depuis, aucun lien de causalité n’a été démontré, en particulier deux études, une européenne portant sur 600 sujets et l’autre américaine portant sur 23 000 soignants. Cette augmentation des cas de SEP n’a par ailleurs été retrouvée qu’en France.

La politique vaccinale reste la même, recommandant la vaccination eu égard à la gravité potentielle de l’hépatite B : elle est obligatoire pour les personnels de santé exposés, recommandée chez les nourrissons, et les adultes ayant des comportements à risque.

VACCINATIONS

Définition

Les vaccinations ont pour but de faire acquérir au sujet vacciné, de faïon artificielle, un état d’immunité spécifique et donc une protection contre un agent pathogène (virus ou bactérie) responsable de maladies graves.

Vaccinations obligatoires

Les vaccins antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique (injectable*)

Qui vacciner ? Les enfants à partir de 2 mois; obligatoire avant 18 mois.

Contre-indications : aucune (transitoirement, affections fébriles ou maladies évolutives en poussée).

Comment vacciner ? 3 injections sous-cutanées à 1 mois d’intervalle. Rappel à 16-18 mois, puis à 6 ans, 12 ans, 18 ans. Rappel tous les 10 ans.

Réactions : aucune.

Efficacité : dès la 2^e injection.

Vaccinations non obligatoires mais recommandées

Le BCG (bacille Calmette-Guérin) ou vaccin antituberculeux

Qui vacciner ? Depuis le décret du 1^er juillet 2007, la vaccination par le BCG n’est plus obligatoire en France. Elle reste très fortement conseillée pour les enfants à risque.

Contre-indications : déficits immunitaires (Sida) car risque de bécégite disséminée.

Comment vacciner ? Injection strictement intradermique du BCG SSI. Réactions : parfois adénopathie, suintement prolongé, abcès froid.

Efficacité contrôlée par la positivation des réactions tuberculiniques. Le contrôle, à titre systématique, des tests tuberculiniques par intradermo-réaction (IDR) n’a plus lieu d’être pratiqué après la vaccination par le BCG. De même, la revaccination des sujets ayant une IDR négative n’est plus recommandée.

Interprétation des tests tuberculiniques

• L’iDR à 10 unités est la seule méthode quantitative de référence universellement admise :

– IDR négative si la zone d’induration est < 5 mm;

– positivité après BCG : zone d’induration entre 5 et 15 mm;

– en l’absence de BCG : zone d’induration > 10 mm = primo-infection; zone d’induration entre 5 et 10 mm = soit primo-infection très récente, soit infection à mycobactéries atypiques.

La vaccination anticoquelucheuse

Qui vacciner ? Non obligatoire mais très recommandée à partir de 2 mois.

Contre-indications : encéphalopathie convulsivante, réaction importante lors de la 1^re injection.

Comment vacciner ? Association avec le vaccin DTPolio (même calendrier). 1^er rappel entre 16 et 18 mois; 2^e rappel entre 11 et 13 ans.

Réactions : fièvre, douleur, pleurs; parfois convulsions. Meilleure tolérance du vaccin acellulaire.

La vaccination anti-Haemophilus

Protection vis-à-vis des infections dues à l’haemophilus influenzae B : méningites, épiglottites, pneumonies, ostéo-arthrites.

Qui vacciner ? Non obligatoire mais très recommandée à partir de 2 mois.

Comment vacciner ? En association avec DTCoqPolio = Pentavac, Infanrixquinta (même calendrier). Contre-indications et réactions : aucune.

La vaccination contre l’hépatite B

Qui vacciner ?

• Obligatoire pour les membres du personnel de santé.

• Non obligatoire mais fortement recommandée pour tous les sujets à risque :

– les nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs et/ou ADN viral (en association avec une injection d’immunoglobulines antiHBs);

– les sujets atteints d’une affection hématologique et candidats à des transfusions fréquentes (drépanocytose, hémophilie…);

– les sujets en hémodialyse;

– les toxicomanes utilisant des drogues intra-veineuses;

– les sujets en attente de transplantation;

– les voyageurs se rendant en zone d’endémie.

• D’une manière générale, tous les nourrissons à partir de 2 mois et les adolescents.

Comment vacciner ? En association avec le DTCoq- Polio ou 3 injections (à 2,4 et 12-18 mois). Au-delà de ces 3 injections et en dehors de situations particulières (professions exposées), les rappels systématiques ne sont pas recommandés.

Contre-indications et réactions : outre les réactions locales (douleur, érythème) possibilité (rare) de fatigue, fièvre, malaise, arthralgie, myalgie, éruption, prurit.

Les pathologies neurologiques qui ont fait suspendre en 1998 le programme de vaccination en milieu scolaire ne semblent pas pouvoir lui être attribuées. Par prudence, il vaut mieux s’abstenir de vacciner les adolescents de famille à risque (antécédents familiaux de pathologie neurologique démyélinisante telle qu’une sclérose en plaques). La vaccination le plus précocement possible est donc recommandée.

La vaccination antirougeoleuse

Qui vacciner ? Non obligatoire mais très recommandée pour tous les enfants à partir de l’âge de 1 an. Possible dès 9 mois (collectivité, épidémie).

Comment vacciner ? Une seule injection sous-cutanée (2 si vaccination avant 1 an). 2^e dose durant la 2^e année, avec un délai minimum d’un mois entre les 2 injections. Pour les enfants qui n’ont jamais été vaccinés, 1 injection de « rattrapage » peut être réalisée quelque soit l’âge.

Contre-indications : sujets immunodéprimés, grossesse, allergie à l’œuf.

Réactions : fièvre et éruption entre le 5^e et le 12^e jour.

Calendrier des vaccinations

1er mois	BCG Hépatite B 2 injections à J0 et J30	Enfants à risque Nouveau-nés de mère porteuse de l’ag HBS et ADN viral. Sinon début à 2 mois.
Entre 2 et 6 mois Entre 9 mois et 1 an	Pentavac : 3 injections à 2, 3 et 4 mois Hépatite B 2 injections à 2 et 4 mois Prévenar : 3 injections à 2, 3 et 4 mois ROR	Diphtérie, Tétanos, Polio, anti- Hemophilus, Coqueluche Pneumocoque Rougeole-Oreillons-Rubéole 9 mois pour les enfants en collectivité ou épidémi
Entre 12 et 18 mois	ROR 2e injection Rappel Pentavac ou InfanrixQuinta Rappel Prévenar
6 ans	Rappel DTPolio
Entre 11 et 13 ans	Rappel Tetravac ou InfanrixTetra	Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche
14 ans chez la jeune fille	HPV : 3 injections	Papillomavirus humain

La vaccination antirubéolique

Qui vacciner ? Non obligatoire mais très recommandée chez tous les enfants des 2 sexes à partir de 1 an et chez les femmes non immunisées en période d’activité génitale (en association avec une contraception orale efficace). L’intérêt majeur est d’assurer la prévention de la rubéole congénitale.

Comment vacciner ? En association avec le vaccin antirougeole pendant la 1^re année. 2^e dose durant la 2^e année, avec un délai minimum d’un mois entre les 2 injections. Rattrapage des enfants non vaccinés quelque soit l’âge. À partir de 13 ans toutes les filles non vaccinées doivent recevoir une injection de « rattrapage » éventuellement en post-partum immédiat.

Contre-indications : grossesse, (nécessité d’une contraception efficace 1 mois avant et 2 mois après la vaccination), déficits immunitaires.

Réactions : arthralgies au 15^e jour.

La vaccination anti-ourlienne

Qui vacciner ? Non obligatoire mais très recommandée chez tous les enfants à partir de 1 an. Intérêt chez le garïon avant la puberté.

Comment vacciner ? En association avec les vaccins antirougeole et rubéole. Même schéma vaccinal.

Contre-indications : grossesse, déficits immunitaires, allergie à l’œuf.

Réactions : parotidite bénigne 10 à 20 jours après le vaccin.

La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque (pneumonies, méningites)

Qui vacciner ? Non obligatoire, mais recommandée chez tous les enfants à partir de 2 mois avec un vaccin heptavalent (Prévenar).

Comment vacciner ? À 2, 3, et 4 mois et un rappel entre 12 et 15 mois.

Réactions : douleur au point d’injection, fièvre habituellement modérée.

La vaccination contre les infections à Papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18

Qui vacciner ? Recommandée à toutes les jeunes filles âgées de 14 ans dans le but de prévenir ultérieurement le risque de cancer du col de l’utérus.

Comment vacciner ? 3 injections avec un intervalle de 2 mois entre la 1^re et la 2^e injection, et un intervalle de 4 mois entre la 2^e et la 3^e injection.

Réactions : douleur et rougeur au point d’injection, fièvre habituellement modérée.

VAGINITES ET CERVICITES

Définition

L’infection du vagin et/ou du col peut être due soit à une contamination sexuelle, soit à la rupture d’équilibre existant entre la flore locale naturelle et les moyens de défense du vagin, soit à la prédominance d’une espèce à potentialité pathogène.

L’infection est favorisée par :

• un climat hormonal inhabituel : contraception, grossesse, règles;

• des habitudes : toilettes vaginales exagérées ou manque d’hygiène;

• les maladies générales favorisantes : diabète, corticoïdes;

• un traitement antibiotique peut favoriser une mycose ou sélectionner un germe.

Signes cliniques

Signes fonctionnels : prurit vulvaire, troubles urinaires, dyspareunie, leucorrhée.

Les signes cliniques peuvent évoquer directement l’étiologie : mycose, trichomonases, gonocoque, Gardnerella vaginalis.

Examens complémentaires

• Test à la potasse + : il signe l’infection à Gardnerella vaginalis et/ou anaérobie.

• La colposcopie : montre l’infection à Trichomonas (aspect léopard), à Gardnerella (aspect clouté +).

• Examen direct au microscope : recherche de polynucléaires, de filaments (mycoses), de cellules clue (Gardnerella).

• Examen microbiologique en laboratoire.

• Cytologie cervico-vaginale (FCV) permet le dépistage des condylomes (Human Papilloma Virus).

Traitement

Il dépend de l’étiologie :

• toilette vaginale au savon acide;

• arrêt des rapports;

• Trichomonas (+ traitement des partenaires) :

– Flagyl 2 cp de 250 mg pendant 10 à 20 jours,

– Naxogyn ou Fasigyne 2 g en une prise à renouveler 8 jours plus tard;

• mycoses : antifongiques;

• vaginites à pyogènes

– traitement antibiotique selon le germe et l’antibiogramme : Augmentin 2 g/j pendant 6 jours ou cycline si Chlamydia soupïonné;

• vaginite à Gardnerella :

– pénicilline, cycline ou macrolide;

• gonocoque (+ traitement des partenaires) :

– Augmentin 2 g/j pendant 4 jours ou Pyostacine 2 g/j pendant 4 jours ou céphalosporine de 3^e génération 1 g en injection unique;

• Chlamydia trachomatis (+ traitement du partenaire)

– cycline ou macrolide ou nouvelles quinolones au moins pendant 15 jours;

• herpès génital HSV2 ET HSV1 :

– local : éosine aqueuse, pommade antivirale,

– perfusion : aciclovir,

– rapports protégés.

VAQUEZ (maladie de)

Définition

C’est un syndrome myéloprolifératif caractérisé par une augmentation du nombre de globules rouges. On parle également de polyglobulie primaire ou essentielle. Aucune cause n’est connue.

Signes cliniques et paracliniques

Ce sont les signes fonctionnels de la polyglobulie (→).

Le diagnostic est évoqué sur l’âge du sujet, la splénomégalie, l’hémogramme montrant une augmentation des autres lignées, l’accentuation régulière de la polyglobulie, l’absence d’autres causes.

Le diagnostic est affirmé sur l’augmentation de la masse sanguine (> 25 % du volume théorique), l’absence d’hypoxémie et une splénomégalie (critères majeurs). En l’absence de ce dernier critère, on peut se fier à l’augmentation des polynucléaires neutrophiles et des plaquettes, à celle de la vitamine B12 ou des phosphatases alcalines leucocytaires. La biopsie médullaire peut confirmer l’hyperplasie globale et signe le diagnostic lorsque les mégacaryocytes sont anormaux.

Évolution, complications

Les thromboses vasculaires (artérielles ou veineuses) sont le risque majeur : accidents neurologiques, périphériques et viscéraux.

L’évolution vers la myélosclérose avec insuffisance médullaire ou la transformation en leucémie aiguë myéloblastique (10 % des cas) sont à distance les complications majeures.

Éléments de surveillance

Il s’agit avant tout de l’hémogramme réalisé régulièrement.

Traitement

Les saignées sont pratiquées tant que l’hématocrite est supérieur à 50 %. Elles sont répétées aussi souvent et aussi longtemps que nécessaire. En cas de saignée quotidienne, il convient de restaurer la volémie.

Chimiothérapie : l’Hydréa ou le Vercyte permettent de normaliser la numération après quelques mois. Il s’agit d’un traitement continu.

VARICELLE

Définition, causes et mécanismes

C’est une maladie éruptive, contagieuse et bénigne de l’enfant. Elle est due à un virus du groupe herpès (le même virus est à la fois responsable de la varicelle et du zona). La contagion débute 24 h avant les premiers signes et dure une dizaine de jours.

Signes essentiels

Cliniques

Dans la forme commune l’éruption débute après une incubation de 10 à 15 jours et une phase d’invasion fébrile de 24 h.

Les éléments cutanés débutent sur la face et le thorax, puis gagnent tout le corps y compris le cuir chevelu et parfois les paumes et les plantes. Ils évoluent en trois stades : ce sont d’abord des macules recouvertes en 24 h de vésicules, 1 à 2 jours après survient la dessication avec formation de croûtes brunâtres, puis les croûtes disparaissent en 8 à 10 jours sans laisser de cicatrice (en l’absence de grattage ou de surinfection). Il y a 2 à 3 poussées successives avec coexistence d’éléments d’âge différent. Les muqueuses sont parfois atteintes (cf. illustration).

Les formes frustes sont fréquentes; une seule vésicule suffit au diagnostic. Il y a aussi des formes inapparentes.

Les formes graves avec lésions extensives se rencontrent chez les immunodéprimés.

Examens complémentaires : la NFS montrerait une leucopénie avec lymphocytose et monocytose relative. Il existe un sérodiagnostic mais le diagnostic est avant tout clinique.

Varicelle.

Surveillance, évolution et complications

La fièvre est modérée les premiers jours; la maladie dure 10 à 15 jours et laisse une immunité définitive. La surinfection cutanée est la complication la plus fréquente (staphylocoque ou streptocoque) favorisée par le grattage; les complications neurologiques (ataxie aigu⌊, etc.), pulmonaires (dues au virus ou à une surinfection) sont rares.

Traitement

On lutte contre le prurit par des lotions sédatives ou les antihistaminiques per os, les ongles doivent être coupés. Une surinfection sera traitée par des désinfectants locaux ou des antibiotiques (érythromycine, pristinamycine, etc.). Un traitement antiviral (aciclovir) par voie IV est parfois nécessaire dans les formes graves des immunodéprimés (néoplasies, lymphomes). Un vaccin est commercialisé, non remboursé et recommandé en France chez l’adulte sans antécédent de varicelle dans les 3 jours suivant une exposition.

Il est également recommandé chez les professionnels de santé sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dont la sérologie est négative.

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