Introduction

L’urétrite, ou inflammation de l’urètre, est un syndrome classique caractérisé par un écoulement urétral et de la dysurie, mais il peut également être asymptomatique. L’urétrite se définit plus précisément par la présence d’un nombre accru de leucocytes polymorphonucléaires (PMN) dans la partie antérieure de l’urètre. Elle est principalement contractée sexuellement, tout en ayant de nombreuses étiologies infectieuses. En général, elle est classée comme étant d’origine soit gonococcique soit non gonococcique (UNG). La présence de diplocoques à Gram négatif intracellulaires (DGNI) sur un frottis urétral est un signe direct de gonorrhée. L’UNG est diagnostiquée lorsque l’inflammation est présente sans DGNI. Une cervicite mucopurulente (CMP) est l’équivalent féminin. Les causes non infectieuses sont des irritants chimiques ou physiques. Comme avec la plupart des infections sexuellement transmissibles, l’UNG est surtout répandue dans le groupe d’âge de 19 à 24 ans, période où les changements de relations sexuelles sont fréquents. Bien qu’il s’agisse d’un trouble mineur dans la plupart des cas, la CMP est cliniquement importante pour trois raisons : (1) le risque de complications, comme la maladie inflammatoire pelvienne (MIP) entraînant une diminution de la fécondité chez les femmes quand Chlamydia trachomatis est l’agent pathogène sous-jacent ; (2) son influence dommageable sur les relations interpersonnelles, en particulier lorsque l’affection n’est pas bien comprise et (3) l’anxiété prolongée lorsque des symptômes, bien que légers, sont lents à guérir ou quand des récidives surviennent.

Étiologie et pathogénie

C. trachomatis est le micro-organisme pathogène le plus souvent impliqué ; il est isolé de l’urètre chez 15 à 55 % des hommes atteints d’UNG. Contrairement à la plupart des bactéries, la survie de ce germe dépend des activités métaboliques productrices d’énergie des cellules infectées ; il s’agit donc d’un parasite intracellulaire obligé. La prévalence de l’UNG causée par une infection à C. trachomatis varie selon l’âge ; elle est plus faible chez les sujets plus âgés. Une UNG causée par C. trachomatis peut se compliquer de prostatite, d’épididymite et du syndrome de Reiter.

Souvent, l’étiologie de l’UNG n’est pas élucidée, mais des pathogènes ont été récemment identifiés : Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Candida spp., des adénovirus et Neisseria meningitidis (figure 109.1). Le virus herpès simplex génital (VHS) peut causer une urétrite chez environ 30 % des hommes lors d’une infection génitale primaire, mais ce pourcentage est beaucoup plus faible lors d’une infection génitale récurrente au VHS. Souvent, U. urealyticum est isolé de l’urètre d’hommes atteints d’UNG, et différentes études d’antibiothérapie appuient l’idée qu’il joue parfois un rôle pathogène. Toutefois, ce germe est souvent isolé de l’urètre d’hommes sains, et il n’est pas simple d’identifier les cas dans lesquels il est pathogène. Entre 20 et 30 % des hommes atteints d’UNG n’ont pas de pathogène décelable. Des observations récentes ont montré une association de l’UNG à une vaginite bactérienne et au sexe oral. Une urétrite asymptomatique, sans écoulement visible, mais avec un frottis montrant des PMN, pourrait avoir une étiologie différente de la maladie symptomatique. C. trachomatis est détecté moins fréquemment dans cette situation.

Figure 109.1 Urétrite.

UNG : urétrite non gonococcique.

Parmi les causes non infectieuses, on trouve des irritants chimiques (par exemple les spermicides, les produits de bain), des irritants physiques, un rétrécissement de l’urètre, des corps étrangers, des infections bactériennes des voies urinaires, un décapage vigoureux et répété de l’urètre et l’émission de cristaux ou de sable urinaires.

Tableau clinique

Les symptômes typiques sont : dysurie, écoulement urétral (mucoïde ou purulent) avec irritation du pénis. L’écoulement urétral, qui peut être directement visible ou détecté à l’examen d’un frottis urétral chez un nombre significatif de personnes asymptomatiques, est un signe d’UNG (voir la figure 109.1).

Le patient remarque d’abord des symptômes plusieurs jours à plusieurs semaines après l’infection ; 2 ou 3 semaines est une période d’incubation courante. L’inflammation urétrale donnera souvent lieu à un écoulement et à de la dysurie, et le patient peut éprouver de fréquents besoins d’uriner. Lorsque l’urètre postérieur est impliqué, les symptômes sont généralement légers et peuvent être intermittents ou transitoires, ne durant que 1 à 2 j. L’absence de symptômes n’exclut pas le diagnostic d’UNG. L’incidence d’infection asymptomatique de l’urètre par C. trachomatis est élevée.

Une balanite causée par la prolifération de Candida chez les hommes non circoncis est la complication la plus commune de l’UNG. Chez les hommes atteints de balanite, il faut toujours rechercher une UNG, même en l’absence de symptômes. L’hyperglycémie doit être exclue parce que le diabète se complique parfois d’une balanite à Candida. Les autres complications sont : épididymite, orchite, arthrite réactive et syndrome de Reiter.

L’épididymite est moins fréquente. Le gonflement et la sensibilité commencent au pôle inférieur. Le sillon entre l’épididyme et le testicule est accentué au début, mais il devient moins net durant la progression de la maladie. Parfois, les patients constatent la présence de sang dans leur sperme, ce qui est dû à une inflammation des vésicules séminales. La maladie de Reiter est une complication rare qui se manifeste 10 à 30 j après le contact sexuel. Les patients peuvent souffrir d’arthrite aiguë touchant une ou plusieurs grosses articulations périphériques et pouvant être accompagnée de conjonctivite.

Démarche diagnostique

Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de polynucléaires dans l’urètre antérieur et par l’absence de diplocoques à Gram négatif à la coloration de Gram, ainsi qu’un résultat négatif en culture ou au test de détection de N. gonorrhoeae. La coloration de Gram d’un frottis urétral peut confirmer le diagnostic en révélant plus de 2 PMN par champ microscopique au fort grossissement (×1000). Il en sera de même si la coloration de Gram d’un échantillon d’urine de premier jet montre, au fort grossissement (×1000), plus de 9 PMN par champ microscopique. L’activité estérasique leucocytaire dans l’urine de premier jet est également un signe d’urétrite, mais ce test n’a pas une sensibilité suffisante pour être considéré comme un procédé diagnostique fiable de l’UNG. La qualité du frottis dépend des conditions de recueil de l’échantillon.

Cinq PMN ou plus par champ au fort grossissement (×1000) est généralement accepté comme critère de l’urétrite. L’absence de polynucléaires dans un frottis urétral unique n’exclut pas le diagnostic, en particulier si le patient a uriné avant l’examen. On ne dispose d’aucune recommandation définitive sur le moment optimal entre la miction et la collecte des échantillons, mais un délai de 2 à 4 h paraît préférable, avec un minimum de 30 minutes. Les prélèvements urétraux sont pratiqués au moyen d’une boucle de plastique de 5 mm ou au moyen de coton-tige. Il n’existe aucune information suggérant la supériorité de l’un ou l’autre procédé, bien que la boucle semble être moins traumatisante, physiquement et psychologiquement, pour le patient de sexe masculin.

Chez les patients symptomatiques sans signe d’inflammation, il faut identifier le germe en cause. À cet effet, dans la plupart des situations cliniques, on recourt au dépistage de N. gonorrhoeae et de C. trachomatis. Pour augmenter la sensibilité diagnostique de la coloration de Gram, il peut être utile de refaire l’examen le lendemain matin, le patient s’étant abstenu d’uriner pendant la nuit. Un traitement empirique convient pour les personnes chez qui l’on observe un écoulement purulent, pour les personnes exposées à un risque élevé d’infection (par exemple les patients dans une clinique des maladies sexuellement transmissibles, des jeunes gens dans un centre de détention pour mineurs) ou pour des personnes peu susceptibles de revenir se faire contrôler. Le temps minimum entre l’exposition et le développement d’une réaction inflammatoire détectable au frottis urétral ou par examen microscopique d’un échantillon d’urine n’est pas connu, mais il est raisonnable d’attendre 1 semaine après un contact à risque avant d’accepter qu’un résultat négatif soit concluant. Le test aux deux verres, en raison de sa faible sensibilité et spécificité, n’est pas recommandé pour le diagnostic d’UNG ou pour la différencier d’une infection des voies urinaires.