8 Les troubles du rythme cardiaque chez le fœtus

Analyse échographique du rythme cardiaque

L’existence de troubles du rythme cardiaque chez le fœtus est maintenant bien connue.

Si l’auscultation ou l’enregistrement cardiotocographique permet facilement de déceler une anomalie du rythme, son analyse est plus difficile. L’électrocardiogramme par voie externe reste un examen inadapté chez le fœtus, l’échographie est beaucoup plus intéressante.

Les trois types d’échographie – bidimensionnelle, TM et Doppler – sont utilisés de façon complémentaire. Le but de l’examen est d’essayer de reconstituer la séquence PQRS de l’activité cardiaque (fig. 8.1).

Figure 8.1 Séquence électrique P-QRS

L’onde P représente l’activité électrique de l’oreillette.

Elle est responsable de sa contraction qui entraîne un flux de remplissage ventriculaire. Cette activité auriculaire se traduit en échographie bidimensionnelle et TM par une contraction de faible amplitude de la paroi de l’oreillette, et en échographie Doppler par l’onde A veineuse, mitrale ou tricuspide.

Le complexe QRS représente l’activité électrique des ventricules.

Il correspond à la contraction des ventricules qui entraîne leur vidange dans les gros vaisseaux. Cette activité ventriculaire se traduit en échographie TM et bidimensionnelle par la contraction du myocarde ventriculaire et par l’ouverture des sigmoïdes aortiques et pulmonaires. Le flux ventriculo-artériel correspondant est décelable en échographie Doppler.

C’est l’étude de la séquence électrique P-QRS qui permet l’analyse du rythme cardiaque. L’échographie donne une représentation de la séquence mécanique qui lui correspond.

Technique de l’étude échographique (fig. 8.2A et 8.2B ; fig. 8.3A à 8.3C)

Le cœur est repéré en échographie bidimensionnelle, une incidence de coupe permettant d’analyser simultanément :

une oreillette et un ventricule ou

une oreillette et un vaisseau.

Figure 8.2A Incidence de coupe TM pour l’enregistrement simultané d’une oreillette et d’un ventricule

Figure 8.2B Incidence de coupe TM pour l’enregistrement simultané d’une oreillette et d’un vaisseau

Figure 8.3A Analyse échographique TM du rythme cardiaque fœtal

Figure 8.3B Analyse échographique Doppler du rythme cardiaque fœtal

Figure 8.3C Analyse échographique TM du rythme

L’enregistrement est fait en échographie TM. On peut alors retrouver facilement la concordance entre les accidents auriculaires et les accidents ventriculaires ou artériels. Chaque onde P est responsable d’une contraction de la paroi auriculaire, chaque complexe QRS d’une contraction de la paroi ventriculaire.

Il est plus difficile de faire une étude Doppler simultanée d’un flux auriculaire et d’un flux ventriculaire ou artériel. L’enregistrement de l’aorte et de la veine cave supérieure est souvent possible en utilisant un échantillon de mesure Doppler assez large. L’onde P correspond à l’onde A veineuse, mitrale ou tricuspide et le complexe QRS au flux d’éjection aortique ou pulmonaire.

Le rythme cardiaque normal du fœtus est sinusal. Il est régi par une séquence électrique PQRS régulière. Il varie entre 110 et 180 battements par minute selon l’activité fœtale et l’état neurovégétatif fœtal et maternel.

Les tachycardies

On appelle tachycardie un rythme cardiaque anormalement rapide, supérieur à 180 battements par minute. Une accélération transitoire du rythme entre 180 et 200 peut être physiologique chez le fœtus en situation de stress. Au-delà de 210, la tachycardie est toujours pathologique.

Il existe plusieurs types de troubles du rythme rapides qu’il est difficile de différencier pendant la vie fœtale.

La tachycardie jonctionnelle par rythme réciproque (fig. 8.4A à 8.4D)

Elle est probablement la plus fréquente des tachycardies du fœtus. Elle correspond à la tachycardie régulière à complexes fins bien connue chez le nouveau-né et le nourrisson.

Figure 8.4A Analyse électrique et échographique d’une tachycardie supraventriculaire par réentrée

Figure 8.4B Démarrage d’une tachycardie supraventriculaire en échographie TM

Figure 8.4C Fin d’une tachycardie supraventriculaire, Doppler sur le canal d’Arantius

Elle fonctionne par « réentrée », c’est-à-dire par circuit autoentretenu entre les oreillettes et les ventricules autour de la jonction auriculoventriculaire.

Une fois sur deux, la réentrée se fait par l’intermédiaire d’un faisceau de conduction anormal (syndrome de Wolff-Parkinson-White) qu’il faudra rechercher chez le nouveau-né par un électrocardiogramme.

Sa fréquence est en général fixe autour de 240 battements par minute. C’est une tachycardie régulière, de début et de fin brusques, qui comporte une liaison P-QRS fixe. La dépolarisation auriculaire est rétrograde. Les ondes P suivent chaque complexe QRS.

En échographie, oreillettes et ventricules battent toujours au même rythme.

La tachycardie atriale ou tachysystolie auriculaire (fig. 8.5A et 8.5B)

Elle correspond à la prise de commande cardiaque par un foyer ectopique situé dans la paroi auriculaire et coiffant le nœud sinusal auquel il se substitue.

Figure 8.5A Analyse électrique d’une tachycardie atriale avec conduction 1/2

Figure 8.5B Échographie TM d’une tachycardie atriale avec conduction 1/2

L’auriculogramme est caractérisé par des ondes P fixes de 150 à 300 par minute.

En échographie, les oreillettes se contractent régulièrement à une fréquence rapide. Les ventricules se contractent au même rythme si la conduction est 1/1 et rien ne permet alors de différencier la tachysystolie d’une tachycardie jonctionnelle en échographie. Lorsque sa fréquence est très rapide, la conduction auriculoventriculaire 1/1 est impossible, il apparaît un bloc auriculoventriculaire dit fonctionnel.

Les oreillettes en échographie se contractent toujours à une fréquence rapide, régulière, les ventricules se contractent à une fréquence identique ou plus lente, multiple de la fréquence auriculaire.

Le flutter auriculaire (fig. 8.6A et 8.6B)

Il correspond à une dépolarisation circulaire intra-auriculaire.

Figure 8.6A Flutter auriculaire avec conduction 1/2

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