121 Troubles de l’état de conscience

Introduction

La conscience est l’état d’alerte, de vigilance et de réceptivité par la pensée et l’action physique envers des stimulus internes et externes. Certains troubles perturbent le degré de conscience, ou son contenu, parfois les deux. Le plus souvent, les patients présentent une diminution de la conscience. Ce chapitre se concentre sur l’évaluation initiale et le traitement des patients présentant une altération aiguë de la conscience. Les étiologies sont diverses, et c’est avec une grande attention qu’il faut identifier rapidement et traiter les causes aiguës, potentiellement mortelles.

Étiologie et pathogénie

Anatomiquement, la conscience est le résultat d’interactions réciproques de systèmes ascendants et descendants. Le système d’activation réticulaire (SAR) est un ensemble de noyaux et de voies qui proviennent de la moelle et se projettent sur le cortex en passant par le thalamus. En retour, des régions du cortex envoient des projections descendantes vers le thalamus par un processus rétroactif. L’activation est généralement attribuée à des circuits du SAR, l’attention étant attribuée à l’activité dans les centres corticaux supérieurs. Un dysfonctionnement d’un ou des deux systèmes, ascendant et descendant, entraîne des troubles de l’état de conscience. Ces déficiences peuvent être le résultat de lésions focales ou multifocales structurelles qui blessent ou compriment des parties vitales du cerveau ou du tronc cérébral ; elles peuvent aussi être la conséquence d’un dysfonctionnement neuronal global causé par des troubles médicaux généralisés.

Tableau clinique

Les patients atteints de troubles de l’état conscience se présentent avec des degrés divers de perturbation à la fois du niveau et du contenu. Des altérations du niveau de conscience se caractérisent par un affaiblissement de l’excitation et de l’éveil. Ces troubles peuvent être transitoires, disparaître en quelques secondes ou quelques minutes, ou se prolonger durant des heures ou beaucoup plus longtemps. La plupart des troubles de l’excitation rendent difficile une évaluation complète des contenus de la conscience. Toutefois, certaines affections perturbent le contenu sans modifier le niveau de conscience. Les diverses démences sont des affections qui peuvent se manifester de cette façon. Les lésions de l’hippocampe peuvent également se présenter, avec des pertes de mémoire isolées, et des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans un hémisphère dominant peuvent aboutir à une aphasie isolée.

Les patients avec des niveaux de conscience altérés varient dans le degré de réponse aux stimulus. Le coma est le degré le plus sévère de dépression de la conscience, et les patients dans le coma sont insensibles et ne peuvent être réveillés. Les patients désorientés, somnolents ou inattentifs sont souvent décrits comme confus, embrouillés ou léthargiques. Le délire est une dépression de la conscience associée à des signes de tonus sympathique élevé, comme agitation, accélération du rythme cardiaque, augmentation de la pression artérielle et hallucinations. Les patients obnubilés ont besoin de stimulations répétées pour maintenir l’attention. Les patients stuporeux réagissent peu à une stimulation fréquente ou constante.

D’autres manifestations dépendent de l’étiologie de l’altération de la conscience. Les patients peuvent présenter des déficits neurologiques focaux, en particulier si la cause est une lésion structurelle, la nature et l’ampleur de ces déficits dépendant de la localisation et de la taille de la lésion ou des lésions (figure 121.1). Les patients souffrant de troubles généralisés peuvent également présenter des signes focaux. Des déficits des nerfs crâniens sont possibles chez des patients atteints de méningite. Chez les patients en état postictal, on observe parfois une faiblesse passagère (paralysie de Todd).

Figure 121.1 Diagnostic différentiel des altérations de l’état de conscience.

La céphalée est un symptôme commun, surtout en cas de pression intracrânienne (PIC) élevée ou d’irritation méningée. Les patients avec PIC élevée se plaignent parfois de troubles visuels et présentent un œdème papillaire ou des anomalies oculomotrices. Un tonus musculaire élevé est une autre association. On peut constater du méningisme en cas d’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), de méningite ou de méningoencéphalite.

Des signes de compression du tronc cérébral se développent chez les patients atteints d’hernie uncale, d’atteinte du tronc cérébral et de grandes lésions cérébelleuses. Selon la gravité de la compression, les patients peuvent avoir une pupille, ou les deux, fixe(s) et dilatée(s). Une paralysie du troisième nerf crânien, une hémiparésie et des réactions de flexion (décortication) ou d’extension (décérébration) à une stimulation douloureuse sont d’autres constatations possibles. L’examinateur doit rechercher avec soin des mouvements respiratoires anormaux (par exemple la respiration de Cheyne-Stokes, l’hyperventilation et la respiration apneustique). Lorsqu’un patient présente des signes de compression du tronc cérébral, il faut que l’affection soit rapidement confirmée et traitée.

En cas de lésion cérébrale grave, l’examen peut ne révéler qu’une fonction neurologique minimale. Dans les situations où la cause immédiate est connue et dont l’irréversibilité est démontrable et quand on constate un coma, une absence de réflexes du tronc cérébral et une apnée, l’état est appelé « mort cérébrale » et considéré, aux États-Unis et dans de nombreux autres pays, comme une forme de mort juridiquement reconnue.

Diagnostic différentiel

Les causes d’altération de la conscience sont nombreuses et variées (voir la figure 121.1). Conceptuellement, les causes sont souvent réparties en lésions structurelles et troubles généralisés. Les lésions structurelles sont divisées en lésions traumatiques et non traumatiques et peuvent encore être classées selon leur localisation : hémisphères cérébraux (supratentorielles), tronc cérébral et cervelet. Des hématomes épiduraux, des hématomes sous-duraux, des contusions et des lésions par cisaillement peuvent être secondaires à un traumatisme. Les causes non traumatiques sont un accident ischémique cérébral, une hémorragie intraparenchymateuse ou intraventriculaire, une HSA, une tumeur ou un abcès.

Un grand nombre de troubles généralisés peuvent altérer l’état de la conscience : troubles métaboliques, intoxication par drogues et sevrage, hypoxie, infection du système nerveux central, septicémie, maladie auto-immune, trouble hématologique, vasculaire diffus (par exemple vasculite) ou épileptique (par exemple état de mal épileptique non convulsif ou état postictal). Les causes métaboliques fréquentes à envisager sont les perturbations électrolytiques (hyponatrémie, hypocalcémie, hypercalcémie), les troubles endocriniens (hypoglycémie, hyperglycémie, acidocétose diabétique, hypothyroïdie, hyperthyroïdie, insuffisance surrénale et hypersécrétion), la dysfonction d’organe (urémie, encéphalopathie hépatique) et les carences nutritives (encéphalopathie de Wernicke). Des médicaments couramment associés à un état mental altéré comprennent l’alcool et d’autres sédatifs, les opiacés, les cholinergiques, les anticholinergiques et les sympathomimétiques ; cependant, des associations à de nombreux autres médicaments ont été signalées. La méningite est causée par des bactéries, comme celles de la tuberculose et de la syphilis, par des champignons, des virus, mais aussi des métastases. Les virus, notamment le virus de l’herpès simplex (VHS), sont des causes fréquentes d’encéphalite.