BRADYCARDIES – TROUBLES DE CONDUCTION (1)

Mesures en position assise après 5 min de repos	PAs (mmHg) et/ou	PAd (mmHg)
PA optimale	< 120	< 80
PA normale	120–129	80–84
PA normale haute	130–139	85–89
HTA légère (grade I)	140–159	90–99
HTA modérée (grade II)	160–179	100–109
HTA sévère (grade III)	≥ 180	≥ 110
HTA systolique isolée	≥ 140 et	< 90

Intérêts du traitement antihypertenseur [1] [2]

L’objectif principal de la prise en charge d’un patient hypertendu est de réduire sa morbi-mortalité cardiovasculaire à long terme. L’évaluation et la correction des autres facteurs de risque cardiovasculaires associés à l’HTA sont également indispensables (âge, tabac, surpoids, hyperlipidémie, diabète, hérédité cardiovasculaire).

La normalisation prolongée de la pression artérielle réduit de façon très significative l’incidence des accidents vasculaires cérébraux, de l’insuffisance cardiaque, de l’insuffisance rénale et à moindre degré des accidents ischémiques coronaires.

La normalisation de la pression artérielle sous traitement:

– nécessite un bon respect des règles d’hygiène de vie alimentaire et physique;

– nécessite le plus souvent un traitement à vie;

– doit s’accompagner d’un minimum d’effets secondaires;

– nécessite la correction des facteurs de risque cardiovasculaires associés à l’HTA;

– nécessite une surveillance médicale régulière.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE EN DEHORS DE LA GROSSESSE (2)

Règles hygiéno-diététiques (RHD) [1] [2]

Restriction sodée

La restriction sodée est modérée et un régime comportant 6 g de sel par jour est suffisant.

• Éviter les excès de fruits de mer, poissons fumés, plats préparés, conserves, charcuteries et ne pas saler à nouveau les plats à table.

Éviter un excès de poids

• La perte de poids fait baisser la pression artérielle.

• Consultation diététique pour mettre au point un régime adapté au patient.

Réduire la consommation d’alcool et de glycyrrhizine

• Le sevrage alcoolique fait baisser la pression artérielle. Ne pas dépasser 2 verres de vin ou de bière par jour avec 1 j d’abstinence par semaine.

• Éviter la consommation de réglisse et de pastis sans alcool.

Activité physique régulière

• La pratique régulière d’exercice physique fait baisser la pression artérielle (marche, jogging, natation).

• Il est recommandé au moins 30 min de marche soutenue 3 fois/sem.

• Supprimer les stress excessifs.

Évaluation initiale standard de tout patient hypertendu (stades I et II)

• Anamnèse, examen clinique.

• Recherche dans les urines par bandelettes réactives d’une hématurie et d’une protéinurie (recherche d’un retentissement rénal).

• Dans le sang : kaliémie (recherche d’une hypokaliémie suggérant un hyperaldostéronisme primaire), créatininémie, glycémie, uricémie.

• Profil lipidique : cholestérol total avec les fractions LDL et HDL, triglycérides.

• Électrocardiogramme (recherche de troubles du rythme, de signes d’ischémie myocardique).

Classification des antihypertenseurs [1] [2]

Diurétiques

• Leur action antihypertensive est liée à une déplétion sodée.

• Les diurétiques thiazidiques et apparentés (ESIDREX, FLUDEX) sont puissants, hypokaliémiants et restent actifs jusqu’à une clairance de la créatinine de 30 mL/min. Ils sont très souvent prescrits dès qu’une bithérapie est indiquée et souvent en association fixe sous forme d’un seul comprimé qui contient également la deuxième molécule.

• Les diurétiques épargneurs de potassium (ALDACTONE, MODAMIDE) sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale.

• Les diurétiques de l’anse (LASILIX, BURI-NEX) sont très puissants, hypokaliémiants et doivent être prescrits dans l’hypertension artérielle seulement si celle-ci est associée à une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min).

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE EN DEHORS DE LA GROSSESSE (3)

Bêtabloquants

• Leur action antihypertensive est liée à la réduction du tonus β-adrénergique et à la diminution de la sécrétion de rénine.

Ils sont particulièrement indiqués en cas de tachycardie de repos, d’angor et/ou de cardiopathie ischémique associée.

• En dehors de ces indications privilégiées, il n’est plus recommandé de prescrire un bêtabloquant en monothérapie en première intention dans l’HTA.

• Leur utilisation peut être limitée par leurs effets secondaires.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

• Ils réduisent les concentrations plasmatiques d’angiotensine II et d’aldostérone et augmentent la concentration de bradykinine.

• La principale cause d’arrêt du traitement est l’apparition d’une toux.

• En cas d’insuffisance rénale, la posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine, mais elle ne constitue pas une contre-indication.

Antagonistes du récepteur de l’angiotensine II (ARA II)

Leur efficacité est comparable à celle des inhibiteurs de l’enzyme de conversion mais du fait de l’absence d’élévation de bradykinine, cette classe n’entraîne pas de toux ni d’œdème angioneurotique.

Inhibiteurs calciques

• Ils réduisent le tonus vasoconstricteur calcium-dépendant des fibres musculaires lisses artériolaires.

• Les dihydropyridines n’ont pas de contre-indication vraie en dehors de la grossesse. Leur utilisation peut être limitée par des céphalées, flushs, palpitations et œdèmes résistants aux diurétiques.

• Les non-dihydropyridines (diltiazem et vérapamil) sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque décompensée et de bloc auriculo-ventriculaire. Leur association aux β-bloquants est classiquement déconseillée (risque de bradycardie).

Les inhibiteurs calciques entraînent fréquemment des œdèmes des membres inférieurs sur un terrain de mauvaise circulation veineuse et doivent donc être évités dans ces cas.

Alphabloquants

Le risque d’hypotension orthostatique au début du traitement impose une adaptation très progressive des doses.

• Ils ne sont jamais prescrits en première intention.

• Ils sont bien tolérés sur le plan biologique.

• Une déplétion sodée associée est nécessaire.

Vasodilatateurs directs

• Ils ne sont jamais prescrits en première intention.

• La dihydralazine (NEPRESSOL) n’est utilisée que dans certaines pré-éclampsies mettant en jeu le pronostic vital. Elle devra être associée à un β-bloquant du fait de son effet tachycardisant.

• Le minoxidil est réservé aux rares cas d’HTA résistante à une polythérapie. Il peut provoquer un hirsutisme et une rétention sodée et doit donc être associé à un diurétique.

Inhibiteurs directs de la rénine

Il s’agit d’une nouvelle classe thérapeutique. L’efficacité de l’aliskiren (RASILEZ) 1 cp. (150 mg)/j est comparable à celle des antagonistes de l’angiotensine II avec cependant une action inhibitrice plus complète du système rénine-angiotensine-aldostérone.

Antihypertenseurs centraux

• Ils ne sont jamais prescrits en première intention.

• Ils diminuent le tonus sympathique vasoconstricteur.

• Hypotension orthostatique, nausées, sécheresse de la bouche, asthénie, somnolence et tendance dépressive sont les principaux effets secondaires.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE EN DEHORS DE LA GROSSESSE (4)

Quand prescrire un antihypertenseur ? [1] [2]

Pour débuter un traitement antihypertenseur, il faut s’assurer que l’HTA soit:

– permanente c’est-à-dire vérifiée lors de plusieurs examens (au moins 2). Les recommandations proposent à cette étape diagnostique de réaliser une mesure ambulatoire de la pression artérielle pendant 24 h (MAPA) ou une automesure tensionnelle bien menée pour confirmer l’HTA;

– persistante malgré des règles hygiéno-diététiques bien suivies.

La décision du traitement antihypertenseur se fonde sur :

• les chiffres tensionnels;

• l’existence de facteurs de risque cardiovasculaire associés (cf. encadré);

• l’atteinte des organes cibles (AOC) (hypertrophie ventriculaire gauche, microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 h);

• l’existence de pathologies associées/complications (coronaropathie, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, rétinopathie, insuffisance rénale, artérite des membres inférieurs);

• l’évaluation du risque cardiovasculaire global du patient (faible, moyen, élevé, très élevé; cf. tableau):

– quand le risque est faible : RHD pendant 6 mois. Traitement pharmacologique si l’objectif n’est pas atteint,

– quand le risque est moyen : RHD pendant 1 à 3 mois. Traitement pharmacologique si l’objectif n’est pas atteint,

– quand le risque est élevé : RHD et traitement pharmacologique d’emblée,

– pour des PAS à 120-139 mmHg et des PAD à 80-89 mmHg, il est recommandé de prendre en charge le risque cardiovasculaire global.

Facteurs de risque (ou FDR) cardiovasculaire

• Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)

• Tabagisme

• Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou un autre parent du premier degré de sexe masculin; et/ou infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou une parente du premier degré, et/ou AVC précoce (< 45 ans)

• Diabète

• Dyslipidémie : LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/L (4,1 mmol/L), HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/L (1 mmol/L) quel que soit le sexe.

Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu :

– Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m²)

– Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem.)

– Consommation excessive d’alcool (> 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire^*

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLEDE L’ADULTE EN DEHORS DE LA GROSSESSE (5)

Comment prescrire un antihypertenseur ? [1] [2]

La prescription doit se faire par étapes.

• Étape 1: le choix thérapeutique de première intention est soit une monothérapie soit une association fixe à faible dose.

• Étape 2 :

– si l’objectif est atteint et la tolérance bonne après 4 sem. : on poursuit le traitement;

– si après 4 sem., il n’y a pas de réponse (baisse de la PAS < 10 % de la PAS initiale) ou s’il existe des effets secondaires gênants : changer de classe thérapeutique;

– si après 4 sem., la réponse est insuffisante (baisse de la PAS > 10 % de la PAS initiale mais persistance de la PA au-dessus des objectifs) et la tolérance est bonne : augmentation des doses ou bithérapie.

• Étape 3 :

– si après cette deuxième étape, l’objectif est atteint après 4 sem. : on poursuit le traitement;

– si après cette deuxième étape, la réponse est insuffisante après 4 sem. : trithérapie (dont un diurétique thiazidique en l’absence d’insuffisance rénale).

• Étape 4: si après cette troisième étape, l’objectif n’est pas atteint après 4 sem., l’HTA est résistante : rechercher une HTA secondaire et traitement par multithérapie en milieu spécialisé.

Á chaque étape, il faut rechercher la posologie efficace et surveiller les effets secondaires.

L’augmentation des doses peut être recommandée en fonction du profil de tolérance du traitement et sachant que, selon les classes thérapeutiques, elle n’aboutit pas systématiquement à une augmentation de l’efficacité.

Le rapport efficacité/tolérance clinique et biologique du traitement peut être meilleur avec une bithérapie qu’avec une monothérapie maximale.

Quel antihypertenseur choisir ? [1] [2]

L’efficacité des différentes classes d’antihypertenseurs (β-bloquant, IEC, ARA II, diurétique, IC) étant sensiblement égale dans l’HTA essentielle modérée (forme la plus fréquente), le choix est guidé par l’acceptabilité et la tolérance du médicament en fonction de l’âge, de l’état général et de l’existence de pathologies associées.

• On peut s’aider des « paniers » thérapeutiques :

– panier 1 : β-bloquant, IEC, ARA II;

– panier 2 : diurétique, IC.

• Quand on instaure une monothérapie (du panier 1 ou 2) s’avérant inefficace et/ou mal tolérée, il est logique de passer à une molécule de l’autre panier.

• Quand on instaure une bithérapie, il est logique de choisir une molécule dans chaque panier (cf. figure : Association de classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle).

• Dans l’HTA systolique du sujet âgé et dans l’HTA du sujet noir, les molécules du panier 2 se révèlent les plus efficaces et peuvent être associées entre elles si besoin.

• Les associations préférentielles recommandées sont :

– inhibiteur calcique et IEC (ou ARA II);

– diurétique thiazidique et IEC (ou ARA II);

– bêtabloquant et diurétique thiazidique;

– bêtabloquant et inhibiteur calcique dihydropiridine;

– inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.

• Les autres classes d’antihypertenseurs (alphabloquants et antihypertenseurs centraux) n’ayant pas démontré leur efficacité sur la morbi-mortalité cardiovasculaire ne sont pas recommandées, mais peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en cas d’effets secondaires des autres thérapeutiques ou à compter du stade de trithérapie.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE EN DEHORS DE LA GROSSESSE (6)

Association de classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle

Choix du traitement en fonction de la forme clinique ^*

FORME CLINIQUE	CLASSES THÉRAPEUTIQUES PRÉFÉRENTIELLES
HTA non compliquée	– Diurétique – IEC – ARA II – Inhibiteur calcique (dihydropyridine) – Bêtabloquant
HTA du sujet âgé, HTA systolique	– Diurétique thiazidique – Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d’action
Néphropathie diabétique (type 1 ou 2) à partir du stade de microalbuminurie Néphropathie non diabétique	– IEC ou ARA II – Diurétique thiazidique – Diurétique del’anse (si IR sévère)
Insuffisance coronaire	– Bêtabloquant – Inhibiteur calcique de longue durée d’action
Cardiopathie post-IDM	– IEC – Bêtabloq uant
Insuffisance cardiaque systolique	– Diurétique thiazidique – Diurétique de l’anse – IEC (1^re intention) ou ARA II (si intolérance aux IEC) – Bêtabloquant – Antialdostérone (stades III et IV NYHA)
Hypertrophie ventriculaire gauche	– ARA II – Diurétique thiazidique
Antécédent d’accident vasculaire cérébral	– Diurétique thiazidique – Diurétique thiazidique et IEC

^* (−) : Traitement de deuxième intention

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE EN DEHORS DE LA GROSSESSE (7)

Surveillance

• Le patient est revu en consultation 4 sem. après le début du traitement.

• Le médecin vérifiera le contrôle tensionnel (efficacité), recherchera une hypotension orthostatique surtout chez le sujet âgé. La tolérance du médicament sera bien sûr vérifiée par l’interrogatoire orienté.

• Le patient peut disposer d’appareils de mesures automatiques de la pression artérielle, ce qui peut aider le médecin dans la surveillance et l’adaptation de la posologie (automesure tensionnelle, cf. encadré). Une éducation du patient est alors nécessaire pour rendre cet outil fiable.

• Rappeler au patient à chaque consultation:

– l’importance de la bonne observance thérapeutique,

– la nécessité d’un traitement illimité dans le temps,

– l’importance du respect des règles hygiéno-diététiques et du contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaires.

Automesure tensionnelle : règle des 3

Sur 3 j consécutifs avant chaque consultation:

– 3 mesures consécutives le matin au réveil avant les prises médicamenteuses,

– et 3 mesures consécutives le soir au coucher.

La moyenne tensionnelle de ces 18 mesures doit être ≤ 135/85 mmHg.

La liste des autotensiomètres validés est disponible sur Internet : www.comitehta.org.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA) ESSENTIELLE DE L’ADULTE EN DEHORS DE LA GROSSESSE (8)

Paramètres et périodicité de la surveillance du patient hypertendu

Paramètres	Périodicité de la surveillance dans le cas d’une HTA contrôlée non compliquée	Périodicité de la surveillance dans les situations particulières
Pression artérielle	3 à 6 mois	Plus souvent, si l’objectif tensionnel n’est pas atteint.
Interrogatoire et examen cardiovasculaire	3 à 6 mois	Plus souvent, en cas de symptôme cardiovasculaire.
Bandelettes urinaires (protéinurie)	12 mois
Kaliémie, créatininémie et calcul du DFG	1 à 2 ans	Si fonction rénale normale : avant et 7 à 15 j après l’instauration d’un traitement diurétique ou inhibiteur du système rénine-angiotensine (avec une mesure de kaliémie) ou en cas d’événements intercurrents. Si fonction rénale altérée : la périodicité (en mois) de la surveillance est adaptée en fonction du niveau de progression de l’IRC : en divisant le DFG estimé par 10 (ex. pour un DFG à 40 mL/min, la surveillance sera tous les 4 mois).
Glycémie	3 ans, si initialement normale	Plus souvent, en cas d’hyperglycémie modérée à jeun, demodification du poids ou du mode de vie.
Exploration d’anomalie lipidique	3 ans, si lipides initialement normaux	Plus souvent, si les lipides sont initialement anormaux, en cas de traitement hypolipémiant, de modification du poids ou du mode de vie.
ECG	3 ans	Plus souvent, en cas de signe d’appel à l’interrogatoire ou à l’examen clinique.

Objectifs du traitement selon la sévérité de l’HTA

	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)
HTA essentielle non compliquée	< 140	< 90
HTA chez le diabétique	< 130	< 80
HTA et insuffisance rénale	< 130	< 80
HTA et insuffisance rénale avec proténurie > 1 g/24 h	< 125	< 75