10. Trouble obsessionnel-compulsif
On sait maintenant que les obsessions-compulsions représentent une affection fréquente qui touche plus de 2 % de la population générale. La TCC s’est révélée être le traitement le plus efficace mais aussi le courant cognitivo-comportemental qui a fait le plus de recherches aussi bien sur la pratique psychothérapique, que sur la compréhension théorique du trouble obsessionnel-compulsif (TOC), en particulier au niveau des études d’anatomie fonctionnelle des patients traités ou non (Cottraux, 1998). La TCC a été la première thérapie étudiée avec la caméra à positons qui a montré des changements neurobiologiques concomitants à l’effet psychothérapique de patients traités par exposition et restructuration cognitive (Baxter et al., 1992).
Traitement des rituels
Principes
Meyer (1966) est le premier comportementaliste à avoir proposé une thérapie réellement efficace. Les patients qui étaient hospitalisés devaient rester dans les situations qu’ils évitaient en présence des thérapeutes présents 24 heures sur 24 pour les aider à ne pas émettre des rituels. Après que les rituels compulsifs avaient été éliminés, les patients étaient exposés progressivement aux situations anxiogènes. Cette étude initiale montrait le rôle de l’exposition à la situation anxiogène et de la prévention de la réponse ritualisée. Cette méthode a été ensuite validée par Marks (1987).
Techniques : exposition et prévention de la réponse ritualisée
Aspects relationnels
L’exposition doit avoir lieu dans une atmosphère de collaboration : pas d’improvisation mais des contrats successifs ; le patient doit être prévenu des risques de montée d’anxiété. Une tâche minime in vivo lui est demandée d’emblée (par exemple, toucher le sol propre s’il a peur de la saleté) : cette tâche doit correspondre à ce qu’il pourrait faire de lui-même sans la présence d’un thérapeute. Il doit être en confiance avec le thérapeute qui ne fera pas d’exposition surprise, mais le préparera insensiblement à affronter des situations qu’il sait pénibles.
Le thérapeute sera un modèle : il précédera le patient dans ses difficultés d’affrontement en lui montrant ce qu’il faut faire par étapes. La difficulté doit être fragmentée en autant d’étapes qu’il est nécessaire. Le thérapeute doit être ferme mais aussi posséder des capacités d’improvisation et de jeu pour ne pas remplacer le rituel du patient par une thérapie ritualisée. Le patient, souvent, doute de la thérapie et préfère garder ses illusions de contrôle des dangers potentiels par les rituels. Dans la mesure où il a « toujours » exécuté ses rituels, il pense que « toujours » il a empêché le pire. Or, le thérapeute lui enjoint, comme disait l’une de nos patientes, « de faire et de penser le pire ». Cette patiente avait pour tâche à domicile de toucher les appareillages électroniques et électriques, les revêtements en Téflon® et ses grains de beauté : toutes pratiques qu’elle pensait susceptible de donner le cancer aux autres. Finalement, elle avait résumé ce qu’elle avait à faire dans la thérapie par la formule suivante : « Je dois toujours et tout le temps faire le pire et penser le pire de ce que je fais. » Ce qu’elle fit, car elle nota rapidement que son anxiété et ses rituels diminuèrent rapidement.
Le thérapeute montre que, sans les rituels, il ne se passe rien de grave sinon un état d’anxiété qui atteint rapidement un plateau pour décroître en quelques heures. Il doit être à la fois patient, obstiné et capable d’accepter l’imperfection d’un résultat qui de toute façon est préférable à l’état initial. L’élimination totale des rituels est rare. Ramener le patient au-dessous d’une heure par jour de rituels, ce qui permet une vie normale, apparaît comme une ambition raisonnable.
Aspects techniques
La durée d’un traitement est en général de six mois à raison d’une ou deux séances par semaine. En général, vingt à vingt-cinq séances d’une durée moyenne de deux heures pouvant aller parfois jusqu’à trois heures sont nécessaires. La combinaison d’exposition, qui réduit l’anxiété, de prévention de la réponse, qui modifie la fréquence des rituels, et d’exposition en imagination (flooding) qui change les cognitions anxieuses et les anticipations, représente la meilleure combinaison surtout pour modifier les rituels de vérification. Le traitement commence après une analyse fonctionnelle qui consiste à préciser les facteurs de déclenchement et de maintien des problèmes cibles : facteurs environnementaux, émotionnels, cognitifs et interpersonnels.
Exposition in vivo
La séance consiste, après un entretien et une revue de la semaine écoulée, en une « immersion progressive » dans la situation redoutée ; par exemple, pour une patiente ayant une peur de la saleté, elle devra toucher d’abord le bureau du thérapeute, puis le sol, puis les poignées de porte, puis les poignées de porte des W.-C., puis les murs, etc. Le thérapeute planifie au départ la séance avec la patiente qui sait jusqu’où, dans cette séance, on ira trop loin. L’exposition doit être prolongée au moins quarante-cinq minutes ; en effet, la présentation brève de la situation anxiogène risque de sensibiliser le patient, alors que le but de l’intervention est lui apprendre qu’il existe un autre moyen que le rituel pour réduire l’angoisse. Le thérapeute doit attendre que la patiente ait amorcé la redescente d’une courbe d’anxiété. L’anxiété est mesurée toutes les cinq minutes en demandant de chiffrer l’angoisse subjective de 0 (pas d’anxiété) à 8 (anxiété maximale). Ces résultats sont enregistrés sur un graphe ou notés sur un papier. Il convient avant de démarrer l’exposition de noter la valeur de l’anxiété de base indépendante de toute présentation réelle du stimulus anxiogène. C’est le retour à cette valeur, à une valeur inférieure ou une valeur proche qui permettra de dire que le sujet a réalisé une habituation. Un autre critère d’arrêt est représenté par une chute d’au moins 50 % par rapport au maximum.
Prévention de la réponse ritualisée
Tout au long de la séance d’exposition le thérapeute aide le patient à résister au besoin de ritualiser. Par exemple, la patiente qui présente un rituel de lavage n’aura le droit de se laver les mains qu’à heure fixe et une seule fois après la séance thérapeutique d’une durée de deux heures pendant laquelle elle se sera « salie ». Cet apprentissage sera prolongé par des tâches de généralisation à réaliser à domicile. Par exemple, porter un objet « sali » dans son sac à main et toucher les poignées de porte à domicile sans se laver les mains ou se les laver une seule fois.
Prescription de tâches à domiciles
Les tâches d’exposition sont rediscutées et évaluées à chaque séance. Des fiches sont souvent utilisées à cet effet, donnant des tâches comportementales et permettant d’évaluer l’anxiété et l’évitement. Des recherches ont montré qu’une supervision 24 heures sur 24 n’est pas nécessaire dans la plupart des cas et que la prescription de tâches d’exposition avec prévention de la réponse autogérée est en général suffisante chez les obsessionnels peu ou pas déprimés.
Flooding (exposition en imagination)
Imaginer les pires catastrophes sans ritualiser si l’on est un vérificateur, ou d’être sali ou contaminé, au moins durant quarante-cinq minutes et jusqu’à ce que le processus d’habituation se mette en place comme dans les séances d’exposition in vivo. En général, une dizaine de séances sont nécessaires, avec des tâches quotidiennes faites par le sujet lui-même à domicile pour reproduire les séances en imagination. Cette pratique serait la plus économique dans la mesure où elle reproduit les modalités habituelles d’intervention des psychiatres ou des psychologues.
Il est parfois utile d’inclure l’entourage dans des contrats d’exposition dans la mesure où le patient l’oblige à se plier à sa conception de l’ordre, de la propreté et le force même à accomplir des rituels à sa place. Dans certains cas, il faut intervenir à domicile pour modifier des rituels complexes. C’est le cas en particulier des collectionneurs qui conservent à domicile des objets dont ils ne peuvent se séparer et qui résistent aux pressions de l’entourage.
La prise en charge de groupe pour le traitement ambulatoire des patients obsessionnels traités avec leur conjoint a été utilisée pour mettre en route des traitements par exposition et des prises en charge à domicile. L’hospitalisation est parfois nécessaire dans les cas graves qui s’accompagnent de dépression, mais la plupart des obsessionnels sont traités en ambulatoire.
Rituels de lavage et rituels de vérification
Rituels de lavage
Proches des phobiques simples, ces patients répondent bien à l’exposition. Le traitement est plus simple et peut se ramener à l’exposition in vivo aux situations anxiogènes avec prévention de la réponse ritualisée.
Rituels de vérification
Le traitement de ces patients est plus difficile car il faut modifier finalement un système d’interprétation de la réalité qui pousse sans cesse le sujet à chercher des réassurances. Des études contrôlées ont montré la nécessité d’associer, à l’exposition aux situations anxiogènes et à la prévention de la réponse, des séances de flooding (exposition en imagination) chez les « vérificateurs ». En effet, la situation qui déclenche les compulsions étant imaginaire il n’est guère possible d’y exposer le patient sinon par une méthode cognitive. Les ruminations ne sont pas prédictibles. Elles peuvent survenir n’importe où et n’importe quand, sans les contraintes qui limitent les comportements rituels (nécessité de travailler, critiques des rituels, ridicule). L’exposition in vivo agit d’autant mieux que l’on peut prédire que le sujet va répondre à un stimulus extérieur qui est facilement reproductible au cours des séances de thérapie. C’est ce qui explique la facilité relative du traitement des rituels de lavage et la plus grande difficulté du traitement des rituels de vérification.
Thérapie cognitive : traitement des rituels et des ruminations
Elle représente une extension de la thérapie comportementale et des techniques d’exposition.
Analyse fonctionnelle des obsessions
On distingue quatre niveaux dans l’analyse fonctionnelle cognitivo-comportementale du déroulement d’une obsession-compulsion (Salkovskis, 1985).
La pensée intrusive
La pensée intrusive est une pensée obsédante étrangère au sujet et répugnante. Il n’y a pas de différence de contenu entre les obsessions de sujets normaux et celles de sujets obsessionnels. Plus de 80 % des sujets normaux présentent de telles pensées qui diffèrent simplement de celles des sujets pathologiques par leur fréquence, leur durée, le fait qu’elles peuvent être rejetées sans difficultés et qu’elles entraînent assez rapidement une réponse d’habituation. L’obsession anormale différerait de l’obsession normale par des mécanismes perturbés d’habituation.
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