Pendant des années, les pédopsychiatres ont donc déserté ce champ de la chimiothérapie chez l’enfant, laissant libre le champ de ces prescriptions aux médecins généralistes et aux pédiatres et neuropédiatres. La présence d’un pédopsychiatre à l’hôpital pédiatrique lui redonne une place quant à ces questions médicamenteuses et lui impose donc une connaissance des modalités de prescriptions (indications, contre-indications, effets iatrogènes…). Et en 2010, comme acte raisonné et raisonnable, la prescription chimiothérapique a gagné un statut légitime dans les pratiques de la pédopsychiatrie (Constant, 2008). Elle fait partie du projet thérapeutique que le praticien envisage après une évaluation psychopathologique des ressources du sujet et de sa famille et une analyse de la situation où sont apparus les troubles. Et, même si en France la tradition psychodynamique reste de mise, l’évolution des mentalités sociétales et des représentations collectives amènent à ne plus opposer de manière manichéenne la «bonne psychothérapie» à la «mauvaise drogue». Certains vont même jusqu’à dire que les psychotropes constituent des «outils de liberté» (Jeammet, 2002).

Au-delà des paradoxes des autorisations de mise sur le marché (Marcelli & Cohen, 2009) et des risques de dérapage toujours possibles, d’où viennent ces attitudes tenaces et ces résistances si fortes quant aux prescriptions? Une revue de littérature permet de lister les embarras, voire les réticences. Il en est ainsi :

Ce dernier point est fréquemment repris, mettant l’accent sur les risques de fixer le symptôme en le médicalisant ou au contraire d’évacuer ce qu’il en est de sa dimension psychique. De même, l’hétérogénéité des troubles chez l’enfant, leur labilité, leurs liens à une éventuelle pathologie parentale ou familiale sont quelques-unes des raisons invoquées pour limiter les prescriptions.

DemandeEnfin, la question de la demande est toujours posée. Qui demande une prescription de psychotropes? S’agit-il :

Chaque prescription de psychotrope doit donc faire se poser la question de la demande. C’est ainsi qu’elle prendra du sens, pour l’enfant, ses parents et son entourage.

La maladie, le médicament, sont de nouveaux signifiants injectés dans le discours familial.

Comme tout signifiant, ils renvoient à des représentations; représentations imaginaires de la maladieReprésentationsde la maladie, elles-mêmes représentations imaginaires du corps dont le fonctionnement (ou la géographie) est parfois loin de la réalité et fait sourire. À titre d’exemple, citons le classique «infractus» ou bien, dans la bouche de cette adolescente parlant de sa maladie un «lupus énigmateux dissimulé», ou encore cet autre adolescent épileptique précisant qu’il avait bien pris sa «dékapine»!. En ce sens, le médicament est un élément de langage, une réponse à un discours (celui de la médecine, de la science). L’ordonnance voudrait d’ailleurs conférer à ce discours un ton impératif : j’ordonne!

La prescription de psychotropes chez l’enfant doit tenir compte d’éléments physiologiques qui diffèrent de ceux de l’adulte :

Il en résulte des conséquences pratiques :

La plupart des indications des principales molécules psychotropes disponibles en France sont obsolètes et ne tiennent pas compte des études les plus récentes (Marcelli & Cohen, 2009). Pour autant, de nombreux progrès ont été réalisés ces dernières années (Bailly & Mouren, 2007). Dans chaque situation et selon les différentes molécules utilisées, il existe des caractéristiques spécifiques, mentionnées dans le Vidal. Pour autant, nous rappelons ici des règles élémentaires mais fondamentales concernant la prescription de psychotropes chez l’enfant et l’adolescent.

Le pédopsychiatre de liaison est souvent sollicité à l’hôpital pédiatrique, ou à la maternité, pour mettre en place une prescription. Il en est ainsi devant cet enfant hospitalisé en cancérologie pédiatrique et qui ne trouve plus le sommeil, de cet autre paniqué à l’idée de passer au bloc opératoire, de celle repliée dans son lit et qui présente tous les signes de la dépression, de celui qui s’agite dans tous les sens un vendredi soir, ou encore de cette future mère hospitalisée dans le service des grossesses pathologiques, qui panique et sonne la sage-femme toutes les cinq minutes… sans parler de la jeune accouchée qui se met à délirer.

Mais plutôt qu’une prescription, ce qui est demandé apparaît plutôt comme une demande d’expertise (diagnostique) et de contenance (apaisante). Et ce n’est généralement pas la prescription qui règle le problème, même si elle peut tout à fait se justifier. Comme précisé plus haut, la prescription répond à des règles. L’expérience montre d’ailleurs que sauf urgence, les prescriptions sont plutôt rares en pédopsychiatrie de liaison. Il n’empêche que tout pédopsychiatre doit en connaître tous les ressorts, quel que soit son mode d’exercice à l’hôpital pédiatrique.

Enfin, le pédopsychiatre de liaison se doit de bien connaître les modalités de prescription et les mécanismes d’action des principaux psychotropes, administrés à des enfants d’autant plus fragiles qu’ils présentent une maladie chronique et qu’ils suivent déjà des traitements, parfois «lourds».

Le pédopsychiatre de liaison est souvent amené à rencontrer des enfants présentant des troubles à type d’instabilité psychomotrice ou THADATroublesdéficitaires de l’attention (THADA). C’est ce qu’il en est de notre expérience depuis la création d’une consultation conjointe mensuelle neuropédiatrique et pédopsychiatrique. Si les demandes de prescription sont nombreuses, les prescriptions effectives de méthylphénidate sont plutôt rares; ce qui rejoint les constatations retrouvées dans la littérature (Ventalon & Mouren-Simeoni, 2001). Les troubles présentés sont en effet souvent réactionnels, ou au contraire relèvent d’autres troubles (dépression, psychose). En revanche, un projet de soins est mis en place pour chaque enfant, avec son accord et celui de ses parents. Dans les rares cas où une prescription est mise en place, elle fait appel au seul psychostimulant ayant l’AMM, le méthylphénidate (Ritaline).

En pratique, cette prescription est instaurée en milieu hospitalier; elle répond aux règles et aux caractéristiques suivantes :

Tout traitement de psychostimulant doit avoir fait l’objet d’un examen clinique pédiatrique complet et d’une évaluation psychopathologique. De même, aucune prescription de Ritaline ne doit être faite sans un accompagnement psychothérapique associé. Enfin, une surveillance régulière s’impose et le traitement doit régulièrement être réévalué. On observe en effet des traitements qui s’allongent dans le temps (Jensen et al., 1999).

Les troubles anxieux sont très fréquents à l’hôpital pédiatrique, qu’il s’agisse d’enfants vus en consultation ou en hospitalisation. Il en est ainsi de troubles anxieux généralisés, d’angoisses ou d’accès de panique, de somatisations, de phobies ou plus rarement de troubles obsessionnels compulsifs (TOC). En réponse à ces manifestations anxieuses, les prescriptions sont rares; elles ne s’imposent qu’en cas de troubles majeurs, durables et incoercibles. Pour autant, les anxiolytiques représentent la famille de médicaments psychotropes la plus prescrite chez l’enfant et l’adolescent, notamment par les pédiatres et les méde- cins généralistes (Epelbaum, 1993; Ventalon & Mouren-Simeoni, 2001). Cet état de fait ne repose pourtant sur aucune étude pharmacologique fiable et rigoureuse : nombre de molécules disposent de l’AMM, mais les indications sont floues et l’empirisme est de mise. Le danger en est des prescriptions trop faciles, qui ne sont jamais anodines. Les effets secondaires sont fréquents.

Rappelons que tout traitement n’est jamais institué de façon continue chez l’enfant (maximum : 2 semaines) et impose une surveillance clinique. De même, une proposition de soins doit toujours être associée à la prescription.

De notre point de vue, les principales indications entrent dans le cas de l’urgence et sont :

Les principales molécules utilisées (liste non exhaustive) dans ce cadre sont :

Les effets secondaires des benzodiazépines sont analogues à ceux observés chez l’adulte, avec cependant plus souvent des sentiments de fatigue, d’ébriété, de baisse de la vigilance, de troubles mnésiques qui retentissent sur les performances scolaires. De même, on note plus de réactions paradoxales (près de 10 % des cas avec le diazépam) à type d’excitation, d’impulsivité et de désinhibition. Enfin, tout le problème de dépendance, à long terme, reste posé avec ces molécules.

Les troubles du sommeil sont un motif fréquent de consultation, tant chez le médecin généraliste que chez le pédiatre. Et sauf exception (situations aiguës), ces symptômes ne devraient pas justifier de prescription médicamenteuse de somnifères.

À l’hôpital pédiatrique, le pédopsychiatre de liaison est sollicité dans deux principales situations :

Ces situations d’urgence peuvent justifier ponctuellement d’une prescription de type :

Les benzodiazépines sont évitées. Toute prescription sera de courte durée (inférieure à 10 à 15 jours) et fera l’objet d’un accompagnement et d’une surveillance. Il importe ici de comprendre le sens du symptôme.

DépressionLes troubles dépressifs chez l’enfant ne sont pas rares à l’hôpital pédiatrique, qu’il s’agisse de troubles dépressifs réactionnels chez des enfants hospitalisés ou de dépressions graves d’adolescents admis aux urgences. Pour autant, rappelons qu’une prescription d’antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent est réservée aux dépressions majeures avérées et répond à des critères précis et rigoureux. Ainsi, aucune prescription ne doit être faite au décours d’une première consultation (Marcelli & Cohen, 2009); une évaluation psychopathologique rigoureuse et un bilan médical standard doivent avoir été réalisés. Enfin, toute prescription doit être accompagnée d’un suivi psychologique. Malheureusement, ces psychotropes restent beaucoup trop prescrits (Epelbaum, 1993). Or, il faut rappeler le danger de prescriptions trop faciles avec les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), prescriptions aujourd’hui off label puisque les molécules non plus l’AMM en dessous de 18 ans (du fait du risque augmenté de passage à l’acte suicidaire : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), 2008).

Quoi qu’il en soit, les antidépresseurs ne sont pas des médicaments de l’urgence et de ce fait sont rarement prescrits à l’hôpital pédiatrique. Et lorsqu’un diagnostic de dépression majeure est fait, le pédopsychiatre de liaison pourra initier un traitement antidépresseur dans le cadre d’un projet de soins et notamment d’une psychothérapie. Et dans ces rares cas, après un bilan préthérapeutique (examen somatique, poids, taille, pouls, tension artérielle (TA), bilan cardiaque avec électrocardiogramme (ECG) et bilan hépatique), le choix se porte sur les molécules sérotoninergiques, avec des posologies progressives, sur plusieurs jours :

Parfois, des nausées, des céphalées, des tremblements, des vertiges et une insomnie sont notés en début de traitement. Une surveillance clinique attentive, un travail psychothérapique rapproché et une alliance thérapeutique parentale complètent la prescription initiée à l’hôpital.