Les TCC peuvent être efficaces dans toutes les catégories de troubles anxieux (INSERM, 2004), comme résumé dans le tableau 3.1. En ce qui concerne les médicaments, les antidépresseurs représentent la classe la plus utile, notamment les inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS) dont l’efficacité est bien établie dans plusieurs catégories diagnostiques. Nous évoquerons donc plus bas les résultats des études de combinaison dans ces différents troubles.

Parmi les autres classes, les benzodiazépines peuvent être efficaces dans certains troubles anxieux. Les problèmes liés à l’utilisation au long cours des benzodiazépines limitent grandement leur usage dans les troubles anxieux chroniques. Des interférences négatives avec les TCC sont souvent mises en avant, du fait notamment des troubles mnésiques qu’elles induisent et qui peuvent donc altérer les capacités d’apprentissage nécessaires à la thérapie. Des données contrôlées dans le trouble panique ou l’agoraphobie, qui concernent aussi bien les benzodiazépines à haut potentiel (alprazolam) que les autres (diazépam), confirment cette hypothèse en montrant que les résultats des TCC sont moins bons lorsque les patients reçoivent en parallèle des benzodiazépines (Chambless et coll., 1979 ; Marks et coll., 1993 ; Westra et Stewart, 1998). Cependant, l’utilisation bien contrôlée des benzodiazépines peut parfois faciliter le bon déroulement d’une thérapie, notamment son commencement, en réduisant le niveau d’angoisse du patient. La difficulté consiste dans ce cas à prévoir la réduction et l’arrêt du traitement pour éviter sa pérennisation et ses effets secondaires. Dans le trouble panique, Westra et coll. (2002) ont pu montrer qu’un traitement par doses fixes de benzodiazépines n’avait pas d’effet délétère sur les résultats de la TCC, contrairement à des prises discontinues « à la demande ».

La buspirone agoniste 5HT-1A a été moins étudiée. Une étude contrôlée (Cottraux et coll., 1995) a comparé la TCC associée avec la buspirone à la TCC associée au placebo. Il a été trouvé une interaction positive, à court terme (16 semaines), de la TCC associée avec la buspirone (< 30 mg) sur l’anxiété généralisée et l’agoraphobie. L’effet sur l’agoraphobie était corrélé à l’effet de la buspirone sur la dépression. Ceci peut s’expliquer par le fait que la buspirone est un agoniste 5HT-1A, aux propriétés anxiolytiques et antidépressives. Il n’y avait aucun bénéfice sur les attaques de panique de la buspirone par rapport au placebo. À un suivi d’un an après la fin des traitements, il n’y avait plus de différence entre les deux groupes.

Les TCC sont efficaces dans le trouble panique avec agoraphobie, les techniques recommandées comportant l’utilisation de la relaxation, de la restructuration cognitive et des programmes d’exposition intéroceptive et aux situations. Différents antidépresseurs IRS ont également fait la preuve de leur efficacité et sont utilisés couramment. L’association est une pratique courante, surtout dans les formes sévères.

Parmi les études principales sur l’intérêt des combinaisons TCC-antidépresseurs, on peut citer celles de Barlow et coll. (2000) avec l’imipramine et celles de De Beurs et coll. (1995) avec la fluvoxamine. Elles concluent à un léger avantage du traitement combiné à court ou long terme par rapport aux monothérapies. Plus globalement, une méta-analyse de Furukawa et coll. (2006) a identifié 21 études, portant sur un total de 1709 patients, comparant l’efficacité de l’association psychothérapies-antidépresseurs à celle des psychothérapies seules et à celle des antidépresseurs seuls dans le trouble panique avec ou sans agoraphobie. Les psychothérapies étaient, dans la très grande majorité des cas, des thérapies comportementales et/ou cognitives, et les antidépresseurs sont des tricycliques (14 études), des IRS (7 études) ou des inhibiteurs des monoamines oxydases, ou IMAO (2 études). Au total, la combinaison TCC-antidépresseur s’avère supérieure aux traitements par TCC ou antidépresseur seuls lors des évaluations en fin de thérapie. Lors des évaluations à distance, le gain de la combinaison reste supérieur en comparaison de l’antidépresseur seul, mais pas en comparaison de la TCC seule. Les auteurs concluent que, selon les préférences des patients, la TCC ou une combinaison TCC-antidépresseur peuvent être proposés en première intention dans le traitement du trouble panique. Ces résultats sont similaires à ceux obtenus par Mitte (2005) dans une autre méta-analyse, avec une supériorité de la combinaison à court terme mais pas long terme en comparaison de la TCC seule. Foa et coll. (2002), à partir de l’analyse de 10 études rigoureuses, concluent même que l’association pourrait être à l’origine d’une moins bonne évolution que la TCC seule. Sur le plan médico-économique, la monothérapie est le meilleur choix car son coût est plus faible que l’association, à efficacité équivalente (Barlow et coll., 2006). Pour les auteurs de cette étude, la TCC présente un meilleur rapport coût/efficacité que le traitement médicamenteux.

Dans le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs (TOC), les méthodes d’exposition avec prévention de la réponse ritualisée (EPR) et de restructuration cognitive sont largement validées, de même que l’efficacité des antidépresseurs IRS. Plusieurs méta-analyses ont conclu à l’équivalence de ces stratégies en terme d’efficacité, avec cependant parfois une légère supériorité des TCC (Cottraux et coll., 2005).

L’intérêt de la combinaison des deux types de traitement, par rapport à leur usage en monothérapie, a été étudié dans plusieurs essais contrôlés ces dernières années. L’étude la plus importante est probablement celle de Foa et coll. (2005), qui a porté sur 122 patients souffrant de TOC et randomisés en quatre groupes de traitement, chacun sur 12 semaines : TCC, clomipramine, TCC+clomipramine, placebo. Le programme de TCC était basé sur des séances intensives d’EPR sur les quatre premières semaines. Les résultats à la 12^e semaine montrent que les patients traités par TCC, avec ou sans clomipramine, sont significativement plus améliorés que les patients traités par clomipramine seule. Les patients traités par l’association TCC-clomipramine ne sont pas plus améliorés que les patients traités par TCC uniquement. Une étude de suivi à 5 ans d’un essai du même type, comparant TCC, fluvoxamine et la combinaison des deux traitements, a montré que les trois groupes de patients parvenaient au même taux de guérison (environ 50 % à 5 ans), mais qu’environ la moitié des patients ayant reçu initialement la fluvoxamine étaient encore sous traitement (Van Oppen et coll., 2005).

Simpson et coll. (2008) ont récemment montré que l’adjonction d’une TCC (EPR) chez 108 patients TOC ayant résisté à 12 semaines de traitement par IRS permettait d’obtenir une amélioration significative de leur état. Au total, Cottraux et coll. (2005), sur la base d’une revue exhaustive de la littérature, indiquent que les TCC et les IRS peuvent être utilisés seuls en première intention chez les patients souffrant de TOC, sans élément déterminant pour privilégier systématiquement l’une ou l’autre stratégie. L’association des deux méthodes peut être proposée dans un second temps en cas de résistance, ou d’emblée chez les patients les plus sévères.

Les phobies sociales font également l’objet de traitements efficaces par TCC (exposition, restructuration cognitive, affirmation de soi) et par antidépresseurs (certains IRS, venlafaxine, et certains IMAO comme la phénelzine). Plusieurs essais contrôlés ont étudié l’efficacité de la combinaison d’un antidépresseur et d’une TCC. Au sein d’un échantillon de 295 patients traités pendant 14 semaines, Davidson et coll. (2004) n’ont pas observé d’efficacité supérieure d’une association fluoxétine-TCC par rapport à chacun des traitements isolés. De même, avec une méthodologie naturalistique, Rosser et coll. (2004) n’ont pas mis en évidence de meilleure efficacité de la TCC de groupe chez les patients traités préalablement par antidépresseur. Haug et coll. (2003) ont également montré que le résultat à long terme, 24 semaines après l’arrêt du traitement, était meilleur pour des patients traités par thérapie d’exposition seule que pour des patients traités par sertraline ou par association sertraline et thérapie d’exposition. Enfin, l’association TCC et moclobémide semble permettre de raccourcir le délai d’action par rapport aux monothérapies, mais l’évolution à long terme (2 ans) n’est pas meilleure, les taux de rechutes étant plus élevés chez les patients traités par moclobémide seul (Prasko et coll., 2006).

Dans le trouble anxieux généralisé (TAG), les mêmes types de stratégies ont montré leur efficacité : les TCC d’une part (relaxation, exposition aux inquiétudes, restructuration cognitive), et des antidépresseurs d’autre part (imipramine, certains IRS, venlafaxine). Les benzodiazépines peuvent également être efficaces sur la dimension physiologique du trouble, mais leur usage doit être réservé aux phases d’acutisation pour éviter les inconvénients des traitements au long cours. Les résultats de ces traitements ne sont que partiels, avec environ 50 à 60 % de patients bons répondeurs (Cottraux, 2004). Une étude explorant l’efficacité de la TCC et du diazépam, seuls ou combinés, a montré que la TCC est supérieure au diazépam pour l’efficacité à long terme, et que l’association des deux modalités n’améliore pas les résultats par rapport à la TCC seule, en dehors peut-être d’une réponse un peu plus rapide initialement (Power et coll., 1990). Globalement, la prise concomitante d’un traitement anxiolytique semble être un facteur de moins bonne réponse aux TCC d’après une méta-analyse de Borkovec et Ruscio (2001). Malheureusement, il n’existe pas d’étude portant sur la combinaison des TCC avec les médicaments antidépresseurs efficaces dans le TAG.

De même, les données concernant le traitement des états de stress post-traumatiques (ESPT) sont aujourd’hui insuffisantes. Une seule étude, sur des effectifs assez réduits (65 patients au total), a évalué les effets de l’adjonction de séances d’exposition à 10 semaines de traitement par sertraline pour cette pathologie, chez des patients ayant un résultat pharmacologique insuffisant (Rothbaum et coll., 2006). Les résultats montrent que les patients ayant suivi des séances d’exposition s’améliorent plus que les autres. Le même résultat a été obtenu par Otto et coll. (2003) dans une étude pilote associant une TCC à la sertraline chez des réfugiés cambodgiens souffrant d’ESPT et résistant à la chimiothérapie. On ne sait pas, cependant, si l’adjonction d’une chimiothérapie apporte un gain significatif par rapport à la TCC seule. Une seule étude sur la question, mais réalisée chez des adolescentes de 10 à 17 ans, a conclu à l’absence de bénéfice d’une association TCC-sertraline par rapport à la TCC seule (Cohen et coll., 2007).

Dans le domaine des troubles schizophréniques, deux types de questions peuvent se poser aujourd’hui :

À la première question, on peut répondre que les techniques d’entraînement aux compétences sociales trouvent leur intérêt pour améliorer la sociabilité des patients et que certaines méthodes de TCC permettent de combattre les symptômes résiduels ou les hallucinations résistantes, mais sans bénéfice réel sur les taux de rechute et sur la symptomatologie à long terme (Bellack et coll., 2001). La deuxième question n’a pas fait l’objet de beaucoup d’études contrôlées, mais des résultats préliminaires indiquent que les programmes d’intervention précoce intégrant plusieurs modalités (médicaments antipsychotiques, TCC, interventions familiales et psychosociales) peuvent se révéler intéressants (Penn et coll., 2005).

Concernant le traitement des troubles dépressifs, les recommandations proposent de réserver l’association d’une psychothérapie au traitement antidépresseur aux formes sévères ou en cas de réponse insuffisante à l’une des modalités utilisées d’abord seules (AFSSAPS, 2006). Peu de données permettent de justifier totalement cette attitude, du fait du faible nombre d’études réalisées. On peut cependant se référer à la méta-analyse de Thase et coll. (1997) portant sur six études contrôlées, qui montrent la supériorité de la combinaison TCC-antidépresseur dans les dépressions récurrentes sévères, mais pas dans les dépressions légères et moyennes. Une étude récente tend à montrer un délai d’action plus court en cas d’association des deux traitements (Manber et coll., 2008).

Dans le traitement des addictions, peu de traitements médicamenteux ont prouvé leur efficacité : les traitements substitutifs dans la dépendance aux opiacés (buprémorphine, méthadone) ou au tabac (substituts nicotiniques), des traitements permettant de réduire les risques de rechute chez les patients abstinents et/ou facilitant le sevrage via une réduction des effets renforçateurs (acamprosate pour l’alcool, naltréxone pour l’alcool et les opiacés, varénicline et bupropion pour le tabac), ou des produits dont l’effet de prévention des rechutes repose sur un effet antabuse (disulfirame pour l’alcoolo-dépendance). Par ailleurs, des méthodes de TCC sont reconnues comme efficaces dans la prise en charge des addictions. Quelques études isolées ont pu montrer l’intérêt, avec des méthodologies contrôlées, d’associer les deux démarches pour améliorer les taux de réussite des sevrages et des maintiens sans rechute. C’est le cas notamment de l’association de l’adjonction d’une TCC ou d’une thérapie interpersonnelle au disulfirame dans la dépendance à la cocaïne (Carroll et coll., 2004).

Les résultats que nous allons discuter ici concernent essentiellement les troubles anxieux car ils sont les plus nombreux. D’une manière assez générale, nous avons vu que la plupart des études concluent à la non-supériorité de l’association TCC-médicament par rapport à la TCC seule (Rothbaum, 2008). Dans certains cas, le résultat est même moins bon en cas de combinaison, notamment à long terme.

Une première explication à ce phénomène peut être d’ordre méthodologique : ces études comparatives sont délicates à mener car elles nécessitent un schéma expérimental à plusieurs groupes, avec des durées de traitement relativement longues, ce qui réduit souvent la puissance statistique des essais et donc la possibilité de voir émerger des différences significatives. Deux explications cliniques peuvent ensuite être proposées : le bénéfice obtenu lors de l’adjonction d’un médicament n’est peut-être que transitoire et supplanté à long terme par l’effet de la psychothérapie et, surtout, le gain d’efficacité en cas d’association n’est probablement pas le même pour tous les patients. Intuitivement, certaines caractéristiques cliniques et le degré de sévérité des troubles doivent jouer un rôle dans le profil de réponse, et il se peut fort bien que les études classiques ne permettent pas de faire ressortir le rôle de ces facteurs en raison de l’homogénéité un peu artificielle imposée dans le recrutement des patients dans ce type d’étude. Dans la réalité, les praticiens n’ont bien sûr pas recours systématiquement à l’association d’une TCC et d’un traitement médicamenteux chez tous les patients.

Sur le plan des mécanismes d’action sous-jacents, il est classique de souligner que les traitements pharmacologiques et les psychothérapies sont relativement complémentaires car agissant sur des fonctions différentes, comme illustré en Figure 3.1.

Les médicaments auraient préférentiellement une action « bottom up », c’est-à-dire modifiant en premier lieu les structures de bas niveau, sous-corticales, comme le système limbique et l’amygdale en particulier, avec ainsi une réduction des réactions émotionnelles les plus intenses et ensuite, indirectement, des effets sur les fonctions cérébrales plus élaborées comme celles gérées par le cortex préfrontral. À l’inverse, les psychothérapies peuvent être conçues comme des méthodes ayant une action « top down », centrées d’abord sur les fonctions cognitives de haut niveau (adaptation aux événements, planification, prise de distance et changement de point de vue par rapport aux souvenirs et aux facteurs de stress, etc.) et avec des répercussions secondaires sur les fonctions émotionnelles sous-corticales (Linden, 2006). Cette conception presque dualiste doit naturellement être nuancée car on sait que certaines méthodes comportementales, l’exposition ou certaines relaxations par exemple, peuvent agir assez directement sur les réseaux amygdalo-hippocampiques ou sur des fonctions élémentaires comme le contrôle respiratoire ou neuro-musculaire. Et, par ailleurs, beaucoup de données d’imagerie cérébrale fonctionnelle montrent aujourd’hui que les méthodes thérapeutiques efficaces, pharmacologiques ou psychothérapeutiques, aboutissent aux mêmes effets cérébraux, c’est-à-dire à un rétablissement des dysfonctionnements observés par exemple dans les TOC ou les phobies sociales (Schwartz et coll., 1996 ; Furmark et coll., 2002 ; Linden, 2006). Des études plus fines des effets cérébraux de la combinaison TCC-médicaments restent nécessaires pour préciser chez quels patients un bénéfice réel peut être obtenu.